【病例析評】

研究報(bào)道老年患者行腹腔鏡下結(jié)直腸切除手術(shù)的數(shù)量不斷增加，安全性不斷提高 。腹腔鏡手術(shù)具微創(chuàng)優(yōu)勢的同時(shí)，CO2氣腹及患者體位亦明顯影響呼吸循環(huán)功能。目前，對老年患者實(shí)施腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識和標(biāo)準(zhǔn) 。老年患者常合并多種基礎(chǔ)病，器官功能代償下降，術(shù)前基礎(chǔ)病治療效果不一等，都會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加 。多學(xué)科診療策略（multidisciplinary therapy, MDT）的實(shí)施為完善老年患者圍手術(shù)期個(gè)體化方案提供保障。本例患者診斷結(jié)腸癌并不全腸梗阻，有明確肺源性心臟�。ǚ涡牟。┎∈�、術(shù)前篩選出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心�。�、血栓栓塞的高危因素，術(shù)中經(jīng)歷了呼吸和血流動(dòng)力學(xué)管理的困難和矛盾，但預(yù)后良好。結(jié)合該病例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，討論老年患者行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治+回腸造口術(shù)的圍手術(shù)期管理。

1.1　一般資料

患者，男，77歲，身高170 cm，體重60 kg，BMI 20.76 kg/m2。因“反復(fù)咳嗽咳痰20余年，加重伴憋喘4年，腹痛腹脹3 d”入院。完善相關(guān)檢查，診斷乙狀結(jié)腸癌并不全腸梗阻，擬全身麻醉行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治+回腸造口術(shù)。

患者20余年來反復(fù)咳、痰、喘，加重4年，1年前 因“心悸”住外院，診斷“房顫”，出院后未規(guī)律服用抗心律失常及抗凝藥物，半年前雙下肢水腫未經(jīng)治療。3 d前因再次出現(xiàn)上述癥狀及腹痛、腹脹就診于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，查胸腹部 CT及血尿常規(guī)等，初步診斷為“① 腸梗阻？② 肺栓塞？”收住呼吸內(nèi)科。

自起病以來，患者飲食差，便秘，小便無異常，體重近1年下降10 kg。該患者否認(rèn)既往高血壓病、糖尿病、腦血管疾病等，吸煙50余年，1~2支/d。入院消化內(nèi)鏡（活檢）及腹部CT檢查示乙狀結(jié)腸癌并不全腸梗阻。肺部CT及肺血管成像示肺氣腫征、肺心病、雙肺多發(fā)肺大泡、散在滲出灶、左肺下葉支氣管痰栓，肺動(dòng)脈未見明顯栓塞征象；肺功能提示第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity, FVC）55%，F(xiàn)EV1 0.97 L（達(dá)預(yù)計(jì)值2.24 L的43.3%），F(xiàn)VC 2.51 L（達(dá)預(yù)計(jì)值3.19 L的78.7%）；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綟iO2 29%、pH 7.46、PaO2 76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PaCO2 45 mmHg（昆明海拔1 891 m）。ECG提示粗大型心房顫動(dòng)（房顫），胸前及下壁導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置、雙向；動(dòng)態(tài)ECG可見持續(xù)性房顫并中速心室率，總心率109 691次/24 h，最慢‑平均‑最快心率分別為72 次/min‑95 次/min‑187 次/min，異位節(jié)律不多見，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10~0.15 mV，T波持續(xù)倒置；術(shù)前兩次超聲心動(dòng)圖提示肺心病肺動(dòng)脈高壓改變及左心重構(gòu)表現(xiàn)；心肌損傷標(biāo)記物檢測提示慢性心肌損傷。感染指標(biāo)升高不顯著，肝腎功能、電解質(zhì)及凝血指標(biāo)無明顯異常。

患者住呼吸內(nèi)科期間，主要診治措施包括胃腸減壓、甘油灌腸等針對不全腸梗阻的保守治療，后患者恢復(fù)排便及少量經(jīng)口流質(zhì)飲食，予低分子肝素抗凝，抗生素防治肺部感染和腸源性感染，持續(xù)低流量吸氧及呼吸功能鍛煉，排除“肺栓塞”后，擬行手術(shù)轉(zhuǎn)入外科。術(shù)前2 d在心內(nèi)科指導(dǎo)下加用琥珀酸美托洛爾（生產(chǎn)批號：J20150044，AstraZeneca，瑞典）口服、呼吸科行纖維支氣管鏡吸痰取痰栓，術(shù)前1 d停用低分子肝素。術(shù)前液體入量1 800~2 800 ml/d。

1.2　麻醉訪視

體溫 36 ℃、心率89 次/min、血壓145 mmHg/65 mmHg、呼吸頻率16 次/min、SpO2 88%（空氣狀態(tài)下），一般情況欠佳、神清、對答切題、可平臥。張口度正常，MallampatiⅡ級，氣管居中，頭頸活動(dòng)度正常。雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，房顫心律，腹平坦，未見胃腸蠕動(dòng)波，觸診軟，左下腹輕壓痛，反跳痛不明顯，雙下肢無水腫。術(shù)前未絕對臥床，病前體能狀態(tài)以代謝當(dāng)量（metabolic equivalent, METs）計(jì)達(dá)5 METs，目前紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級Ⅱ~Ⅲ級。

術(shù)前評估存在的主要矛盾：① 乙狀結(jié)腸癌并不全腸梗阻的患者多存在體液丟失、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂及腸源性感染，目前患者保守治療有效，營養(yǎng)及內(nèi)環(huán)境尚可，經(jīng)口飲食有益于保護(hù)腸黏膜屏障。② 肺心病肺動(dòng)脈高壓、右心衰病史、房顫心律對補(bǔ)液量和速度的耐受差，繼而影響左心射血、心排血量（cardiac output, CO），給圍手術(shù)期容量管理和心功能維護(hù)帶來挑戰(zhàn)；潛在的高血壓病及高血壓性心臟病、冠心病改變帶來圍手術(shù)期心臟缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)。③ 腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中的CO2氣腹和極度頭低位影響呼吸循環(huán)功能。評估結(jié)論：患者手術(shù)屬限期范疇，不存在絕對禁忌，ASA分級Ⅲ級。

術(shù)前制定的主要策略：① 保證氧合、避免呼吸性及代謝性酸中毒和氣道高壓；② 以每搏量（stroke volume, SV）及CO為主要目標(biāo)導(dǎo)向的偏限制性補(bǔ)液策略；③ 肺保護(hù)性通氣策略；④ ICU多器官監(jiān)護(hù)治療。

1.3　麻醉過程

患者入室一般情況可，心率68 次/min、血壓160 mmHg/95 mmHg、呼吸頻率16 次/min、SpO2 87%（空氣狀態(tài)下）。氧流量6 L/min吸氧去氮同時(shí)，局部麻醉下左橈動(dòng)脈穿刺置管接Flotrac/Vigileo監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及CO。給予舒芬太尼（生產(chǎn)批號：H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）15 μg、依托咪酯（生產(chǎn)批號：H20020511，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）18 mg、丙泊酚（生產(chǎn)批號：J20080023，F(xiàn)resenius Kabi Deutschland GmbH，德國）40 mg、羅庫溴銨（生產(chǎn)批號：H20093186，浙江仙琚制藥股份有限公司）50 mg，行快誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中維持七氟醚（生產(chǎn)批號：08072，丸石制藥株式會(huì)社，日本）0.7~0.8 MAC、丙泊酚0.8 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼（生產(chǎn)批號：H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.07 μg·kg−1·min−1、右美托咪定（生產(chǎn)批號：H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.4 μg·kg−1·h−1，羅庫溴銨10 mg/h間斷靜脈注射追加，后考慮糾正鎮(zhèn)痛不足、減少高濃度吸入麻醉劑對血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制的影響、減少長時(shí)間泵注右美托咪定帶來的血壓下降影響，故調(diào)整麻醉維持為丙泊酚4 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼0.15 μg·kg−1·min−1、舒芬太尼間斷靜脈注射（總量75 μg），右美托咪定逐漸減量后停用，羅庫溴銨10 mg/h間斷靜脈注射。

術(shù)中主要的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)事件是手術(shù)0.5 h后出現(xiàn)PETCO2及氣道壓升高，分別為54 mmHg、31 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），增加肌松劑改善胸廓順應(yīng)性、減少潮氣量、增加呼吸頻率但效果不佳�；�礎(chǔ)SV 34 ml，CO 2.4 L/min，于手術(shù)開始后逐漸出現(xiàn)血壓、SV、CO下降及心率增快，無尿，高CVP，在極度頭低位及氣腹壓力影響下，CVP達(dá)22 mmHg，此時(shí)補(bǔ)液量900 ml，依次嘗試去甲腎上腺素（生產(chǎn)批號：H42021301，遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司）4 μg間斷靜脈推注、去甲腎上腺素0.025 μg·kg−1·min−1靜脈泵注效果不佳，以間羥胺（生產(chǎn)批號：H11020586，北京永康藥業(yè)有限公司）1.4 μg·kg−1·min−1泵注。術(shù)中間斷動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測，插管后pH 7.458、PaO2 320.3 mmHg、FiO2 100%、PaCO2 38.7mmHg、堿剩余2.2 mmol/L、乳酸1.0 mmol/L、Hb 120g/L、Hct 34.5%；至手術(shù)進(jìn)行1.5 h復(fù)查血?dú)鈖H 7.118、PaO2 218.4 mmHg、FiO2 100%、PaCO2 84.5 mmHg、堿剩余−4.8 mmol/L、乳酸0.8 mmol/L、Hb 123g/L、Hct 36.8%；提示嚴(yán)重呼吸性及代謝性酸中毒、氧合下降、血液濃縮可能。判斷存在肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展、右心衰的誘發(fā)因素，同時(shí)有容量不足依據(jù)。遂與術(shù)者溝通減輕頭低位、逐步調(diào)低氣腹壓力（13 mmHg→10 mmHg，未影響手術(shù)視野），予較慢速度（0.5 h 400 ml晶體）的補(bǔ)液試驗(yàn)，依據(jù)△SV判斷補(bǔ)液試驗(yàn)（+），并伴血壓、CO上升、心率下降，少量尿，CVP降至17 mmHg，繼續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7.206、PaO2 328.1 mmHg、FiO2 100%、PaCO2 64.7 mmHg、堿剩余−5.0 mmol/L、乳酸0.8 mmol/L、Hb 116 g/L、Hct 33.7%，提示氧合提升、CO2潴留減輕，說明肺循環(huán)灌注改善，呼吸監(jiān)測顯示PETCO2逐漸下降至39 mmHg，氣道平臺壓逐漸下降至29 cmH2O以下。后續(xù)依據(jù)△SV及CVP，觀察補(bǔ)液所帶來的容量反應(yīng)性不佳，且輸注20 g白蛋白造成的容量擴(kuò)張將增加右心前負(fù)荷，遂予呋塞米（生產(chǎn)批號：H31021063，上海禾豐制藥有限公司）2 mg靜脈注射、米力農(nóng)（生產(chǎn)批號：H10970051，魯南貝特制藥有限公司）0.3 μg·kg−1·min−1靜脈泵注，加用米力農(nóng)后，外周阻力（systemic vascular resistance, SVR）仍然高達(dá)2 340 Dyne·s·cm−5，逐漸減量停用縮血管藥物，加用硝酸甘油（生產(chǎn)批號：H11020289，北京益民藥業(yè)有限公司）0.5~0.7 μg·kg−1·min−1靜脈泵注，觀察心率無明顯反射性加快。手術(shù)歷時(shí)4 h，失血300 ml、尿量1 000 ml、入量3 000 ml（膠體液1 000 ml、晶體液2 000 ml）。手術(shù)結(jié)束時(shí)心率85 次/min、血壓135 mmHg/85 mmHg、SV 35 ml、CO 2.7 L/min、CVP 7 mmHg、SVR 2 538 Dyne·s·cm−5、PETCO2 34 mmHg、氣道壓16 cmH2O。術(shù)畢以米力農(nóng)0.3 μg·kg−1·min−1、硝酸甘油0.7 μg·kg−1·min−1靜脈泵注維持，帶氣管導(dǎo)管送入ICU治療。術(shù)中干預(yù)措施還包括氣道壓下降后，逐漸增加呼氣末正壓（positive end expiratory pressure, PEEP）支持（3 cmH2O→6 cmH2O），氣腹撤離后，實(shí)施間斷肺復(fù)張手法。

1.4　術(shù)后恢復(fù)情況

患者入ICU后，接心電監(jiān)護(hù)：心率92 次/min、血壓105 mmHg/55 mmHg、SpO2 96%、CVP 7 mmHg。立即查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篎iO2 45%、pH 7.407、PaO2 88.1 mmHg、PaCO2 37.2 mmHg、堿剩余0.9 mmol/L、乳酸0.9 mmol/L、血糖8.7 mmol/L、Hb 110 g/L。血壓、氧合急劇下降。行床旁超聲探查，見下腔靜脈寬度2.2 cm，且變異度不佳，右心收縮欠佳，左心收縮良好，聽診雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。在原基礎(chǔ)上，使用多巴酚丁胺（生產(chǎn)批號：H31021904，上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司）2~4 μg·kg−1·min−1滴定、去甲腎上腺素0.01~0.06 μg·kg−1·min−1靜脈泵注，逐漸減量并停用硝酸甘油，間斷泵注托拉塞米（生產(chǎn)批號：H20040847，南京優(yōu)科制藥有限公司）2 mg/h利尿。入ICU12 h液體負(fù)平衡−1 400 ml。次日晨查房循環(huán)平穩(wěn)，考慮患者術(shù)前體液丟失、已液體負(fù)平衡、SV及CO持續(xù)波動(dòng)在30 ml及3.0 L/min低水平，擬在補(bǔ)液試驗(yàn)指導(dǎo)下達(dá)到出入量平衡，但補(bǔ)液試驗(yàn)（—），容量反應(yīng)性不佳，綜合觀察患者乳酸一直正常、血管活性藥停用后循環(huán)平穩(wěn)，不存在容量不足依據(jù)，遂改變策略，不謀求SV及CO達(dá)到正常參考范圍�；颊逫CU監(jiān)護(hù)治療2 d轉(zhuǎn)回普通病房，每日補(bǔ)液予生理需要量，近正負(fù)平衡，術(shù)后第4天拔出胃管，少量流質(zhì)飲食，術(shù)后10 d出院。

2.1　老年患者行腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)的可行性和安全性

腹腔鏡輔助結(jié)直腸切除手術(shù)自1991年報(bào)道開始 ，該類型手術(shù)量不斷增加。許多研究得出結(jié)論，術(shù)后的短期或長期結(jié)局都顯示出腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，短期多指術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，評價(jià)指標(biāo)包括術(shù)后疼痛、腸梗阻持續(xù)時(shí)間、感染、腸功能恢復(fù)時(shí)間、肺功能、再次手術(shù)率、中轉(zhuǎn)開腹率、住院時(shí)間以及3個(gè)月內(nèi)病死率等。長期結(jié)局的評價(jià)指標(biāo)包括腫瘤復(fù)發(fā)、腸黏連、切口疝以及由以上原因?qū)е碌脑俅问中g(shù)率和遠(yuǎn)期病死率等 。但這些研究尚缺乏足夠證據(jù)判斷相關(guān)的結(jié)局是否直接由手術(shù)方式的選擇決定。在發(fā)達(dá)國家，結(jié)直腸腫瘤是癌癥第二大高發(fā)腫瘤，超過70%患者的年齡大于65歲 ，故不斷有研究探討老年患者實(shí)施腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的可行性及安全性，大多結(jié)論為：與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的短期和長期結(jié)局與之相當(dāng)，老年結(jié)直腸腫瘤患者適宜實(shí)施腹腔鏡手術(shù) 。然而，盡管大多數(shù)研究認(rèn)為年齡不是選擇腹腔鏡手術(shù)的禁忌，但伴隨年齡增長帶來的基礎(chǔ)病增加、腫瘤晚期病程等影響了腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤術(shù)后近遠(yuǎn)期總體結(jié)局 ，且現(xiàn)有研究多為回顧性，在不同年齡組的術(shù)式選擇上存在偏倚，故目前尚無針對老年患者腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)的統(tǒng)一認(rèn)識和標(biāo)準(zhǔn)。有研究建議對于存在充血性心力衰竭或中重度慢性阻塞性肺疾�。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）的老年患者應(yīng)慎重選擇腹腔鏡手術(shù) 。

2.2　腹腔鏡手術(shù)氣腹調(diào)節(jié)的策略

CO2氣腹會(huì)明顯影響內(nèi)臟器官功能、血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能，類似于醫(yī)源性腹內(nèi)高壓。健康成年人腹內(nèi)壓（intra‑abdominal pressure, IAP）為0~5 mmHg，監(jiān)護(hù)室重癥患者由于液體潴留、腹部手術(shù)、呼吸機(jī)正壓通氣可致IAP維持在5~7 mmHg 。世界腹腔間隔室協(xié)會(huì)定義持續(xù)IAP>12 mmHg為腹內(nèi)高壓，即使IAP<12 mmHg亦可影響腹內(nèi)器官功能 ，包括腹膜損傷、內(nèi)臟血流減少、內(nèi)臟黏膜氧合障礙、術(shù)后疼痛等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組2005年發(fā)布《腹腔鏡手術(shù)麻醉常規(guī)》提到IAP≥15 mmHg會(huì)對呼吸循環(huán)造成不利影響，對伴心臟疾病患者，建議采用更低壓力（8~10 mmHg）建立氣腹，且充氣起始階段應(yīng)使用較低流量 。氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響機(jī)制在于膈肌上移，肺底受壓后肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致氣道壓力升高、功能殘氣量下降、潮氣量及肺泡通氣量減少，從而影響通氣功能；通過干擾肺內(nèi)氣體分布和通氣/血流比損害氧合 ，從而影響換氣功能。氣腹對腹內(nèi)器官、呼吸循環(huán)的影響不僅與腹內(nèi)高壓機(jī)械性壓迫有關(guān)，也與酸堿失衡有關(guān)，呼吸性及代謝性酸中毒可導(dǎo)致交感興奮，兒茶酚胺、垂體后葉激素等縮血管物質(zhì)釋放增加，影響心臟傳導(dǎo)和收縮力、增加心肌氧耗，增加肺循環(huán)阻力或影響肺血流分布，進(jìn)一步加重血流動(dòng)力學(xué)和氧合障礙。

因此，歐洲腹腔鏡手術(shù)指南建議在保證手術(shù)醫(yī)師有足夠腹腔操作空間的前提下采取可能導(dǎo)致最低IAP的氣腹壓力，而不是維持標(biāo)準(zhǔn)IAP的氣腹壓力 。Diaz‑Cambronero等 的研究綜合考慮了腹腔內(nèi)容積、CO2充氣量、肌松程度、腹壁預(yù)牽張、患者體位、胸腔內(nèi)壓、患者的人口學(xué)差異等因素，得出結(jié)論為在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中個(gè)體化氣腹策略是可行的，可以較低的氣腹壓力保證手術(shù)所需。

2.3　腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中屈氏體位對呼吸循環(huán)的影響

屈氏體位對呼吸功能的影響主要在于膈肌上移牽張直接導(dǎo)致膈肌和肺的炎性損傷，功能殘氣量減少，影響肺內(nèi)氣體分布和交換，尤見于老年、肥胖患者 。屈氏體位對血流動(dòng)力學(xué)的影響是雙向的，需要綜合考慮膈肌上移導(dǎo)致的心臟轉(zhuǎn)位的機(jī)械性因素，影響靜脈回流的胸腔內(nèi)壓力和重力作用等 。Kalmar等 研究的機(jī)器人輔助內(nèi)鏡下前列腺癌根治術(shù)中，極度頭低位聯(lián)合氣腹很好地互補(bǔ)代償了循環(huán)呼吸功能。

2.4　心臟病患者非心臟手術(shù)的評估及管理

2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)發(fā)布了《冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍手術(shù)期管理的專家共識》，它借鑒了2014年美國和歐洲的非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估處理指南。2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)發(fā)布了《中國老年患者圍手術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》（《指導(dǎo)意見》）。我們結(jié)合本病例，介紹相關(guān)的評估和處理思路。

該患者為乙狀結(jié)腸癌并不全腸梗阻，經(jīng)保守治 療后梗阻緩解，屬限期手術(shù)范疇。是否存在限期手 術(shù)的心血管禁忌證，主要考量兩大方面：一是心功能儲備，二是是否存在活動(dòng)性心臟病。通過體能狀態(tài)評估（METs評分體系）了解心功能代償情況，代償良好的患者手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性明顯提高。目前，廣泛認(rèn)可的是體能狀態(tài)<4 METs，則心血管危險(xiǎn)大幅度增加 。而心功能失代償?shù)幕颊�，判斷其心衰來源，給予適當(dāng)治療仍可能為手術(shù)創(chuàng)造條件。另外，根據(jù)共識、指南，存在不穩(wěn)定心臟病是擇期或限期手術(shù)的禁忌，總結(jié)為以下幾種：不穩(wěn)定型冠心病、失代償性心衰、嚴(yán)重的心律失常、有明顯癥狀的心瓣膜疾病。該患者存在的主要矛盾是，其超聲心動(dòng)圖所見的心臟結(jié)構(gòu)功能改變提示存在舒張性心功能不全，而心房顫動(dòng)合并心室率偏快進(jìn)一步影響心臟充盈和射血并增加心肌氧耗。這也是在術(shù)中力求控制心室率、維護(hù)良好血壓以達(dá)到保證冠狀動(dòng)脈灌注的原因。麻醉醫(yī)師亦應(yīng)了解手術(shù)規(guī)模和創(chuàng)傷帶來的潛在心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，例如本患者屬于中度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，主要心血管不良事件可能性為1%~5% �！吨笇�(dǎo)意見》推薦對于老年危重患者應(yīng)根據(jù)需求采用每搏變異度/脈壓變異度與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖/經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聯(lián)合監(jiān)測，指導(dǎo)容量、心臟功能、氧供需平衡等監(jiān)測，實(shí)施早期預(yù)警及干預(yù)。

2.5　呼吸系統(tǒng)疾病的評估及管理

《指導(dǎo)意見》指出術(shù)后肺部并發(fā)癥比心血管并發(fā)癥更為常見，并且與圍手術(shù)期不良事件發(fā)病率和病死率相關(guān)。術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺不張、支氣管痙攣、肺炎、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭。年齡>60歲是術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)顯著危險(xiǎn)因素。術(shù)前合并COPD的患者應(yīng)仔細(xì)詢問疾病類型、持續(xù)時(shí)間、治療情況等。術(shù)前應(yīng)做肺功能和血?dú)夥治鰴z查作為圍手術(shù)期管理的基線指導(dǎo)和呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。急性呼吸道感染建議擇期手術(shù)推遲至完全治愈后1~2周 。該患者盡管肺CT示肺部散在滲出灶，但術(shù)前訪視咳痰喘癥狀及肺部啰音不明顯、無發(fā)熱、感染指標(biāo)升高不顯著，術(shù)前給予抗感染、持續(xù)低流量吸氧、呼吸功能鍛煉，這給術(shù)后呼吸功能恢復(fù)提供了良好基礎(chǔ)。

1 手術(shù)方式

罹患結(jié)直腸腫瘤老年患者接受腹腔鏡手術(shù)的 數(shù)量和經(jīng)驗(yàn)不斷增加，年齡不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，其微創(chuàng)優(yōu)勢對患者術(shù)后疼痛減輕、呼吸功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件，對于術(shù)中出現(xiàn)的由于氣腹和體位所造成的呼吸循環(huán)影響，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師協(xié)同解決，雙方應(yīng)謀求默契，把握好腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的轉(zhuǎn)換指征。對于一些極端病例（譬如擴(kuò)張型心肌病、肺心病患者），建立氣腹時(shí)應(yīng)密切注意膈肌上抬導(dǎo)致的心臟轉(zhuǎn)位、缺氧和CO2潴留誘發(fā)的肺動(dòng)脈高壓。

2 術(shù)前心血管評估

患者確實(shí)存在冠心病可能，病情允許可考慮進(jìn)一步篩查冠心病，基于存在的舒張性心功能不全、房顫合并心室率偏快、肺心病，術(shù)前可給予口服小劑量洋地黃類+β受體阻滯劑。術(shù)中目標(biāo)應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制心室率以改善心臟充盈、前負(fù)荷，從而優(yōu)化心臟射血；同時(shí)維持良好血壓和冠狀動(dòng)脈灌注，血管活性藥的選擇是合適的，但要考慮硝酸甘油擴(kuò)張小動(dòng)靜脈在減輕后負(fù)荷、增加CO、減少靜脈回流、降低右心衰風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)避免引起反射性心率加快，而實(shí)際上該患者心率反射加快不顯著。肺高壓患者使用縮血管藥物需謹(jǐn)慎，可能誘發(fā)肺高壓進(jìn)展。

3 術(shù)中呼吸參數(shù)的設(shè)定

建議調(diào)整吸呼比，延長呼氣時(shí)間更有利于CO2排出。對術(shù)中氣腹的調(diào)整，在深肌松背景下，氣腹壓力可以調(diào)整到8~10 mmHg，而術(shù)后特異性肌松拮抗劑可解決肌松殘留問題。正常PaCO2與PETCO2相差3~5 mmHg，嚴(yán)重CO2潴留且COPD患者的小氣道損害應(yīng)考慮更高的PEEP支持，否則嚴(yán)重的高碳酸血癥還將引起血中兒茶酚胺增加，從而加快心率、影響心臟射血。麻醉醫(yī)師在肌松條件下測定呼吸力學(xué)指標(biāo)是可行的，理想的外源性PEEP是80%內(nèi)源性PEEP水平。理想狀態(tài)是測定患者跨肺壓。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸，亦應(yīng)予肺大泡側(cè)的胸部物理聽診。

4 肺高壓誘發(fā)因素的預(yù)防與循環(huán)監(jiān)測

通氣策略應(yīng)避免肺泡過度膨脹壓迫肺血管床；控制心率，避免左心房淤血繼而肺循環(huán)靜水壓增加；糾正呼吸性及代謝性酸中毒。

每搏量變異度在這類患者中不可靠，但每搏量指數(shù)有價(jià)值，如果聯(lián)合超聲技術(shù)則監(jiān)測更趨完善。麻醉醫(yī)師的術(shù)前評估包括兩大方面，外科情況（如手術(shù)方式、創(chuàng)傷程度等）；評估患者情況始于病史、體格檢查，而非依賴各種檢查，腸道手術(shù)患者術(shù)前的容量狀態(tài)、腸梗阻嚴(yán)重程度應(yīng)是訪視重點(diǎn)。而腸道手術(shù)“液體零平衡”的策略可能導(dǎo)致器官灌注不足和功能受損，已經(jīng)淘汰，目前提倡液體量適當(dāng)寬松。對于危重患者呼吸循環(huán)評估是突出重點(diǎn)，對此類患者的呼吸系統(tǒng)評估，肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治龅膬r(jià)值在于提供圍手術(shù)期管理的基線參考、危險(xiǎn)分層的依據(jù)、預(yù)估術(shù)后呼吸支持的方案。COPD患者術(shù)前須有呼吸�？漆t(yī)師指導(dǎo)，主要治療措施包括抗感染、擴(kuò)張支氣管、低流量吸氧等。

5 麻醉藥物選擇

建議選擇丙泊酚誘導(dǎo)，可更好地預(yù)防支氣管痙攣，而依托咪酯直接導(dǎo)致氣道阻力增加、抑制腎上腺皮質(zhì)功能，不適宜這類患者。本病例麻醉維持首選七氟醚，更好地預(yù)防支氣管痙攣。就蘇醒策略而言，應(yīng)當(dāng)力求盡早麻醉復(fù)蘇和拔出氣管導(dǎo)管，預(yù)防支氣管痙攣和肌松殘余，為患者快速康復(fù)創(chuàng)造條件。