本文來源

胡茜玥，劉正，王錫山. 結(jié)直腸癌篩查策略的研究現(xiàn)狀與思考［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（33）：4165-4171.

全球許多國家、地區(qū)和機(jī)構(gòu)相繼制定了結(jié)直腸癌（CRC）篩查指南及規(guī)范，確定了CRC篩查的起止年齡及方式。然而，各國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療資源分配不同，各指南的篩查策略具有較為明顯的差異。

美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）篩查指南：

2021年，USPSTF時(shí)隔5年后更新了其于2016年制定的CRC篩查指南，指出具有平均風(fēng)險(xiǎn)（無CRC、腺瘤性息肉、炎癥性腸病病史，無家族史）的45~75歲無癥狀人群應(yīng)當(dāng)參加CRC篩查；76~85歲人群是否參與篩查，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其健康狀況、此前是否參加過篩查及個(gè)人意愿決定；此前未篩查過的人群此時(shí)參加更可能從中獲益；86歲以上不建議參加篩查。

可選擇的篩查項(xiàng)目包括：

（1）每年進(jìn)行1次高敏gFOBT；

（2）每年進(jìn)行1次FIT；

（3）每1~3年進(jìn)行1次多靶點(diǎn)糞便 FIT-DNA；

（4）每10年進(jìn)行1 次結(jié)腸鏡檢查；

（5）每5年進(jìn)行1次CT結(jié)腸成像；

（6）每5年進(jìn)行1次軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查；

（7）每10年進(jìn)行1次軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查+每年進(jìn)行1次FIT。

該指南并未指出單一的首選篩查措施，而是提出多種可選的篩查方式，可根據(jù)患者個(gè)體情況選擇，這有助于提高患者的依從性。類似地，鑒于我國城鄉(xiāng)差異、地域差異巨大的現(xiàn)況，可以根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平因地制宜地選擇篩查策略。

美國胃腸病學(xué)院（ACG）篩查指南

ACG于2021年更新了其2017年發(fā)布的篩查指南。該指南強(qiáng)烈推薦對50~75歲平均風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行CRC篩查，有條件推薦對45~49歲平均風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，以降低晚期腺瘤、CRC的發(fā)生率和CRC的死亡率；而75歲以上人群則根據(jù)個(gè)體情況決定。

篩查方式

每10年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查或每年進(jìn)行1次FIT為首選方式；不能接受首選方式者，可選擇每5~10年進(jìn)行1次乙狀結(jié)腸鏡檢查，每3年進(jìn)行1次多靶點(diǎn)糞便 FIT-DNA 檢查，每5年進(jìn)行1次CT結(jié)腸成像，或每5年進(jìn)行1次膠囊內(nèi)鏡檢查。

Septin9不被推薦用于CRC篩查。在多種篩查方式中，該指南提出了結(jié)腸鏡檢查與FIT是更為首選的方式；同時(shí)在可替代方式中將膠囊內(nèi)鏡作為一種選擇。該指南對于有家族史者提出了額外的有條件推薦意見。

如果有1位一級親屬在60歲之前被診斷為CRC或進(jìn)展期息肉，或有2位及以上一級親屬在任何年齡被診斷為CRC或進(jìn)展期息肉，建議在40歲或親屬最低患病年齡的10年之前（取兩者間更早者）選擇結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行CRC篩查，此后每5年進(jìn)行1次檢查。

如果有1位一級親屬60歲之后被診斷為CRC或進(jìn)展期息肉，則建議在40歲或親屬最低患病年齡的10年之前開始篩查，隨后恢復(fù)一般篩查程序。家族性CRC負(fù)擔(dān)較重者（受影響親屬數(shù)量較多和/或年齡較輕），建議接受遺傳評估�；瘜W(xué)預(yù)防方面，該指南有條件推薦50~69歲、未來10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%、出血風(fēng)險(xiǎn)不高且愿意服用阿司匹林至少10年以降低CRC風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體服用低劑量阿司匹林；但同時(shí)指出，服用阿司匹林不能替代 CRC篩查。此外，該指南還對內(nèi)鏡操作進(jìn)行了規(guī)范，要求所有參加CRC 篩查的內(nèi)鏡醫(yī)師盲腸到達(dá)率（CIR）>95%、腺瘤檢出率（ADR）≥25%，退鏡時(shí)間（WT）>6 min。

關(guān)于如何提高人群對CRC篩查的依從性，該指南也給出了推薦意見：采取有組織篩查而非機(jī)會性篩查；向患者提供引導(dǎo)及提醒，由臨床醫(yī)師（初級保健服務(wù)提供者或全科醫(yī)師）進(jìn)行學(xué)術(shù)干預(yù)，采用臨床決策支持工具等。這些提高CRC篩查依從性的策略也為我國未來篩查系統(tǒng)的建設(shè)提供了良好的參考。

澳大利亞國立健康與醫(yī)學(xué)研究理事會（NHMRC）篩查指南

在NHMRC 2017年頒布的指南中，建議50~74歲平均風(fēng)險(xiǎn)無癥狀人群每2年進(jìn)行1次FIT，一旦結(jié)果為陽性，應(yīng)盡快完善結(jié)腸鏡檢查。

該指南還提出了一些其他提高篩查效果的策略，如在50~74歲每年進(jìn)行FIT；在50歲進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢隨后每2年進(jìn)行1次FIT檢查；在55、65、75 歲分別進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查；在50~74歲每2年進(jìn)行1次 FIT 并對結(jié)果為陰性者在50歲或54、64、74 歲進(jìn)行軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查等。

該指南最終確定的篩查策略在澳大利亞國內(nèi)目前條件下在獲益、損害與成本-效益之間取得了最佳平衡。該指南還指出，對于一、二級親屬中有CRC家族史者，其每2年進(jìn)行1次FIT的起始年齡應(yīng)當(dāng)根據(jù)患病親屬的數(shù)量與年齡不同程度地提前，此外，還需增加每5年1次的結(jié)腸鏡檢查。

加拿大衛(wèi)生預(yù)防保健工作組（CTFPHC）篩查指南

CTFPHC2016年發(fā)布的CRC篩查推薦意見將CRC非高危者定義為不存在下列情況者：

（1）CRC或息肉、炎癥性腸病；

（2）CRC的體征或癥狀；

（3）1個(gè)或多個(gè)一級親屬CRC病史；

（4）CRC相關(guān)遺傳綜合征。

該指南強(qiáng)推薦60~74歲人群進(jìn)行CRC篩查，對于50~59歲人群為弱推薦，75歲以上則不再推薦或依據(jù)個(gè)體情況推薦。具體篩查方式建議為每2年進(jìn)行1次gFOBT或FIT，或每10年進(jìn)行1次軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查。考慮到結(jié)腸鏡檢查消耗的額外醫(yī)療資源與帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不推薦直接將其作為篩查方式。

《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）》

2020年，國家癌癥中心中國結(jié)直腸 癌篩查與早診早治指南制定專家組制定了《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）》，這是我國首部基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而非專家共識意見的CRC篩查指南，其證據(jù)檢索納入了本地的研究結(jié)果，更適合我國國情，更利于在我國的臨床實(shí)踐中對CRC篩查方案與早診早治技術(shù)進(jìn)行規(guī)范。

該指南將不具有下列危險(xiǎn)因素者定義為一般風(fēng)險(xiǎn)人群：

（1）一級親屬有CRC病史；

（2）本人有CRC/腸道腺瘤/8~10年長期不愈的炎癥性腸病病史；

（3）本人FOBT 陽性。

考慮到中國人群CRC發(fā)病率自40歲開始上升，指南建議一般風(fēng)險(xiǎn)人群40歲起接受CRC風(fēng)險(xiǎn)評估。評估為中低風(fēng)險(xiǎn)者在50~75歲接受CRC篩查，評估為高風(fēng)險(xiǎn)者接受CRC的篩查年齡應(yīng)提前至40歲。遺憾的是，囿于高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏，該指南僅列舉了散發(fā)性CRC的危險(xiǎn)因素，匯總了常見的CRC風(fēng)險(xiǎn)評估模型，但未對高風(fēng)險(xiǎn)人 群的評估標(biāo)準(zhǔn)做出明確的推薦。

總之，CRC篩查與防治不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，更是一個(gè)依托于政策支持、由社會各界共同參與解決的社會問題。我國政府高度重視民生，關(guān)注腫瘤防控工作，隨著《健康中國行動(dòng)（2019—2030年）》所提出的綱領(lǐng)逐步落地實(shí)施，我國的CRC篩查與防治工作必將由點(diǎn)到面、循序漸進(jìn)、科學(xué)有效地逐步推廣、落實(shí)，形成穩(wěn)定、持續(xù)開展有組織的篩查方案，最終達(dá)到群眾真正受惠、節(jié)約國家醫(yī)療衛(wèi)生支出、提高公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)療科研水平的目的。