結(jié)直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC) 數(shù)據(jù)顯示，我國(guó) 2020 年結(jié)直 腸癌的新發(fā)病例數(shù)為 56 萬(wàn)例，因結(jié)直腸癌死亡病例達(dá) 29 萬(wàn)例。約 25%的結(jié)直腸癌患者在診斷時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此外，25%的患者在治療過(guò)程中發(fā)生轉(zhuǎn)移，晚期患者預(yù)后較差，5 年生存率不足 15%。

結(jié)直腸癌的早期篩查及預(yù)防可以降低發(fā)病率、提高治愈率，相關(guān)分子標(biāo)志物的檢測(cè)是結(jié)直腸癌篩查的有效補(bǔ)充，同時(shí)對(duì)個(gè)體化方案的判定、預(yù)后判斷及療效預(yù)測(cè)等方面起到重要作用。

對(duì) Ras、BRAF、錯(cuò)配修復(fù)/微衛(wèi)星不穩(wěn)定( MMR/ MSI) 等腫瘤相關(guān)分子標(biāo)志物的深入研究及檢測(cè)水平的發(fā)展，合理的檢測(cè)技術(shù)及應(yīng)用已經(jīng)成為目前臨床實(shí)踐重要的組成部分。

結(jié)直腸癌分子標(biāo)志物檢測(cè)的適應(yīng)證與時(shí)機(jī)

遺傳性結(jié)腸癌篩查和基因診斷

Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌治療階段及檢測(cè)時(shí)機(jī)推薦

Ⅳ期結(jié)直腸癌治療階段及檢測(cè)時(shí)機(jī)推薦

結(jié)直腸癌診療的相關(guān)生物標(biāo)志物

以下是詳細(xì)介紹分子標(biāo)志物

一、常規(guī)分子標(biāo)志物檢測(cè) 

1. RAS基因點(diǎn)突變

KRAS和NRAS是由RAS家族成員基 因 編 碼 的 兩 種 GTP 酶 蛋 白 ，參 與 表 皮 生 長(zhǎng) 因 子 受 體 （EGFR）的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、增殖和存活。

40%~50%的結(jié)直腸癌患者存在 KRAS 點(diǎn)突變；3.8% 的結(jié)直腸癌存在 NRAS 基因點(diǎn)突變。需要檢測(cè)的位點(diǎn)包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4號(hào)外顯子。根據(jù)目前現(xiàn)有指南及臨床實(shí)踐，推薦以5%作為組織學(xué)的RAS基因檢測(cè)的突變豐度截?cái)嘀怠Ｄ壳耙延卸囗?xiàng)臨床研究表明，RAS野生型的晚期結(jié)直腸癌患者能從抗EGFR單抗治療中獲益，患者的總生 存時(shí)間顯著延長(zhǎng)。尤其對(duì)于原發(fā)灶位于左半結(jié)腸和直 腸的患者，接受化療聯(lián)合抗EGFR單抗治療的患者中位總生存期可達(dá)到55個(gè)月以上。因此，對(duì)于這部分患者推薦首選化療聯(lián)合抗EGFR單抗的治療方案。而對(duì)于RAS基因突變患者，應(yīng)用抗EGFR單抗則無(wú)明確獲益，一般采用化療聯(lián)合 VEGF 單抗治療。因此，推薦在 mCRC 患者開始治療前，應(yīng)進(jìn)行RAS突變的檢測(cè)，有助于幫助患者選擇最佳的個(gè)體化治療方案。

2. BRAF基因點(diǎn)突變

BRAF基因作為RAF原癌基因家族的成員，位于 RAS 基因下游，是 RAS⁃RAF⁃MEK 激酶通路上的關(guān)鍵成員。在亞洲結(jié)直腸癌患者中，BRAF 突變率為5.4%~6.7%。另有研究顯示，BRAF 基因突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，90%為BRAF V600E突變。NCCN指南和CSCO指南對(duì)BRAF V600E突變mCRC患者的二線治療均推薦西妥昔單抗+伊立替康+維莫非尼（BRAF抑制劑），或者西妥昔單抗+ BRAF 抑制劑± MEK 抑制劑的聯(lián)合方案。BRAF基因狀態(tài)對(duì)結(jié)直腸癌患者的預(yù)后評(píng)估也具有指導(dǎo)意義。BRAF V600E突變患者相比其他患者預(yù)后更差，生存時(shí)間更短。另外，對(duì)于林奇綜合征的診斷，MLH1突變患者必須加做MLH1甲基化或BRAF V600E突變檢測(cè)，如有BRAF V600E突變則不能確診為林奇綜合征。因此，推薦在結(jié)直腸癌患者中進(jìn)行BRAF V600E突變檢測(cè)，可用于選擇個(gè)體化治療方案、幫助林奇綜合征的診斷以及患者的預(yù)后判斷。

3. 微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）狀態(tài)和錯(cuò)配修復(fù)（MMR）蛋白表達(dá)

MSI 狀態(tài)和 MMR蛋白表達(dá)是包括結(jié)直腸癌在內(nèi)的泛瘤種免疫檢查點(diǎn)抑制劑效果的預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)相關(guān)細(xì)胞DNA微衛(wèi)星的長(zhǎng)度改變來(lái)決定MSI狀況。根據(jù)微衛(wèi)星的不同狀況可將患者分為3種，即：高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI⁃H）、低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI⁃L）和微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。通常采用美國(guó)國(guó)家癌癥研究所推薦的5個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)≥2個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)顯示MSI，即可診斷為MSI⁃H；1個(gè)顯示MSI，可診斷為MSI⁃L；沒(méi)有任何位點(diǎn)顯示MSI，即MSS。

MMR蛋白的IHC檢測(cè)，需同時(shí)檢測(cè)4個(gè)常見MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達(dá)。其中≥1 種表達(dá)缺失，判定為錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（dMMR）；全部陽(yáng)性，則判定為錯(cuò)配修復(fù)基因完整（pMMR）。一般而言，dMMR相當(dāng)于MSI⁃H，pMMR相當(dāng)于MSI⁃L或MSS。

MSI⁃H狀態(tài)的Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，其預(yù)后一般優(yōu)于MSS患者。MSI⁃H的Ⅱ期患者，一般預(yù)后較好，且不能從氟尿嘧啶（5⁃FU）類單藥化療中獲益，所以建議Ⅱ期患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行MSI檢測(cè)。此外，轉(zhuǎn)移性MSI⁃H/dMMR患者對(duì)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效較好。Checkmate142研究表明，納武單抗有效率為31%。而非MSI⁃H/dMMR患者有效率則顯著較低。KEYNOTE⁃177 研究表明，MSI⁃H/dMMR 患者姑息一線應(yīng)用帕博利珠單抗，客觀緩解率為43.8%，而標(biāo)準(zhǔn)化療靶向組顯著較低，為33.1%。MSI/MMR狀態(tài)對(duì)于遺傳性結(jié)直腸癌的診斷也具有較大的意義，尤其是林奇綜合征的診斷，MMR基因的胚系突變是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)于臨床考慮遺傳性結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)推薦常規(guī)進(jìn)行MSI/MMR狀態(tài)以幫助診斷；而對(duì)于其他結(jié)直腸癌患者，完善MSI/MMR狀態(tài)的檢測(cè)可為后續(xù)治療選擇提供參考依據(jù)。

專家意見1：對(duì)于所有mCRC患者，均推薦在綜合治療前行常規(guī)分子標(biāo)志物檢測(cè)（RAS基因突變、BRAF基因突變、MSI狀態(tài)/MMR蛋白表達(dá)），根據(jù)結(jié)果制定個(gè)體化治療方案；推薦對(duì)于所有臨床懷疑林奇綜合征的患者，檢測(cè)MSI狀態(tài)/MMR蛋白表達(dá)進(jìn)行遺傳篩查。

二、其他分子標(biāo)志物檢測(cè)

除上述常用分子標(biāo)志物外，目前，其他潛在的分子標(biāo)志物在結(jié)直腸癌中的發(fā)生率低，臨床意義及靶向治療的反應(yīng)性尚在評(píng)價(jià)中，如Her⁃2擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)、PIK3CA突變、NTRK融合和腫瘤突變負(fù)荷（TMB）。

1. Her⁃2

Her⁃2是EGFR基因家族成員，其作為結(jié)直腸癌的原癌基因之一，可通過(guò)激RAS⁃RAF⁃MEK和PI3K⁃AKT⁃mTOR 通路，抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腫瘤新生血管形成。結(jié)直腸癌中Her⁃2擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)的總體發(fā)生率約為5%，與KRAS、NRAS和BRAF突變存在相互排斥，且在原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移瘤之間高度一致。推薦對(duì)于經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的mCRC患者可進(jìn)行Her⁃2擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)的檢測(cè)。目前，結(jié)直腸癌Her⁃2的檢測(cè)方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)均來(lái)自臨床研究方案，尚未建立經(jīng)過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證的、作為伴隨診斷的檢測(cè)流程和判讀標(biāo)準(zhǔn)。NCCN指南和CSCO指南目前均推薦Her⁃2擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)患者可接受抗Her⁃2靶向藥物的治療，兩個(gè)指南的差別在于CSCO指南推薦在姑息三線及三線治療以后使用，而NCCN指南則對(duì)姑息一線、不能耐受高強(qiáng)度治療的患者也有抗Her⁃2治療的推薦。

2. NTRK基因融合

NTRK基因融合在結(jié)直腸癌中比較罕見，發(fā)生率為0.35%。NTRK抑制劑僅對(duì)攜帶NTRK融合的患者有效，而對(duì)突變患者無(wú)效。IHC是一種有效，快速的初篩方法，IHC陽(yáng)性的腫瘤需使用FISH、PCR或NGS方法進(jìn)一步

驗(yàn)證。由于NTRK基因融合發(fā)生率極低，目前僅推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后、或者篩選臨床研究的患者中進(jìn)行檢測(cè)。

3. PIK3CA 突變

在中國(guó)人群中 PIK3CA 突變率僅為3.5%，與RAS信號(hào)通路共同構(gòu)成EGFR下游兩條平行通路。與 RAS 和 BRAF 基因突變的排他性不同，PIK3CA 突變可與RAS 突變共同存在。根據(jù)部分已有的研究結(jié)果，PIK3CA 突變可能是對(duì)阿司匹林治療有效的預(yù)測(cè)標(biāo)志物，但各研究之間尚缺乏較好的一致性。此外，由于PIK3CA突變與抗EGFR單抗療效的相關(guān)性目前尚不能完全確定，因此，目前尚不推薦對(duì)結(jié)直腸癌患者常規(guī)行PIK3CA突變檢測(cè)。

4.TMB

TMB是腫瘤組織DNA中基因組突變數(shù)的指數(shù)，它是測(cè)量腫瘤體細(xì)胞內(nèi)編碼蛋白的平均1Mb范圍內(nèi)的堿基突變數(shù)量，包括基因編碼錯(cuò)誤、堿基替換、基因插入或缺失等各種形式的突變。FDA于2020年6月批準(zhǔn)了免疫檢查點(diǎn)抑制劑用于治療高腫瘤突變負(fù)荷（TMB⁃H≥10個(gè)突變/兆堿基）的無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤的成年和兒童患者。目前在結(jié)直腸癌中尚不推薦常規(guī)行TMB檢測(cè)。

專家意見2：對(duì)于經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的mCRC患者，可進(jìn)行Her⁃2擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)和NTRK基因融合的檢測(cè)；PIK3CA突變檢測(cè)和TMB檢測(cè)僅限研究使用。

三、遺傳易感性基因檢測(cè)

對(duì)結(jié)直腸癌的遺傳易感性基因的檢測(cè)需要在胚系細(xì)胞中檢測(cè)才能明確。嚴(yán)格意義的胚系細(xì)胞是指精子和卵子�？紤]到樣本采集的便利性，臨床上常用外周血淋巴細(xì)胞或口腔黏膜細(xì)胞代替。在結(jié)直腸腫瘤中發(fā)現(xiàn)的突變?nèi)绻�在外周血淋巴�?xì)胞或口腔黏膜細(xì)胞中得到證實(shí)，就可推定患者所有細(xì)胞都攜帶有該突變，可以認(rèn)為是胚系突變。與結(jié)直腸癌遺傳易感性相關(guān)的基因包括APC、MMR和STK⁃11等基因。

其中，APC 基因的突變和家族性腺瘤性息肉病（FAP）有關(guān)，其基因型和臨床表型存在相關(guān)性，即堿基突變的位置和息肉發(fā)生的嚴(yán)重程度有關(guān)。如懷疑 FAP 而 APC 基因無(wú)突變者，還需要進(jìn)一步檢測(cè)MUTYH基因突變。遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（林奇綜合癥）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其發(fā)病與 MMR 基因的胚系突變有關(guān)。MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2 是最常見發(fā)生突變的 4 個(gè) MMR。大約 70% 的林奇綜合征患者是由 MSH2 和 MLH1 突變所致，其余 30% 多由 MSH6 和 PMS2突變所致。

專家意見 3：對(duì)于臨床上懷疑診斷家族性息肉病、林奇綜合征和P⁃J綜合征等家族遺傳性疾病者，推薦行相關(guān)遺傳易感性基因的胚系突變檢測(cè)。

四、結(jié)直腸癌相關(guān)蛋白表達(dá)檢測(cè)

IHC檢測(cè)是指用標(biāo)記的特異性抗體在組織細(xì)胞原位通過(guò)抗原抗體反應(yīng)和組織化學(xué)的呈色反應(yīng)，對(duì)相應(yīng)抗原進(jìn)行定性、定位、定量測(cè)定的一項(xiàng)免疫檢測(cè)方法。IHC檢測(cè)是腫瘤診療中的重要工具，對(duì)判定腫瘤來(lái)源、類型、惡性程度、耐藥和預(yù)后都提供了重要價(jià)值。本文主要描述了與結(jié)直腸癌鑒別診斷/輔助診斷有關(guān)的IHC 標(biāo)志物，包含但不僅限于如下標(biāo)志物。

專家意見 4：對(duì)于結(jié)直腸癌患者，推薦對(duì)經(jīng)手術(shù)切除或活檢的原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶組織標(biāo)本行相關(guān)分子標(biāo)志物的蛋白表達(dá)水平檢測(cè)，以幫助判定腫瘤來(lái)源和類型。

與結(jié)直腸癌鑒別診斷/輔助診斷有關(guān)的免疫組織化學(xué)（IHC）標(biāo)志物

引用資料：

1. 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤靶向治療專業(yè)委員會(huì) 《結(jié)直腸癌分子檢測(cè)高通量測(cè)序中國(guó)專家共識(shí)》：臨床腫瘤學(xué)雜志 2021 年 3 月第 26 卷第 3 期 Chinese Clinical Oncology，Mar． 2021，Vol．26，No．3

2. 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）結(jié)直腸癌專家委員會(huì). 結(jié)直腸癌分子標(biāo)志物臨床檢測(cè)中國(guó)專家共識(shí) [J] . 中華胃腸外科雜志, 2021, 24(3) : 191-197. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20201225-00679.

以上內(nèi)容由醫(yī)世象匯編整理

本文轉(zhuǎn)載自醫(yī)世象

轉(zhuǎn)載僅作觀點(diǎn)分享，版權(quán)歸最初的原作者所有