回顧性分析2005-2010年我院行腸造口術(shù)359例中發(fā)生并發(fā)癥的113例患者的臨床資料，探討腸造口術(shù)后并發(fā)癥及其原因及預(yù)防

        1資料與方法 
        1.1一般資料359例中，男性199例，女性160例;年齡5個月一90歲，平均58.5歲。惡性腫瘤255例，腸梗阻40例，外傷38例，巨結(jié)腸、壞死性腸炎等其他疾病26例。回腸造口163例，橫結(jié)腸造口81例，乙狀結(jié)腸造口91例，其他24例。單腔造口103例，雙腔造口256例。發(fā)生造口術(shù)后并發(fā)癥113例，占31.48%。其中造口周圍皮炎21例(5.85%)，造口狹窄17例(4.74%，造口回縮15例(4.18%)，造口旁廟巧例(4.18%)，造口出血13例(3.62%)，造口周圍皮膚勃膜分離12例(3.34%，造口脫出、脫垂5例(1.39%)，造口壞死4例((1.12%)，其他11例(3.06%。見表 
        1.2治療方法對造口并發(fā)癥，我們根據(jù)其原因進行診治，包括保護周圍皮膚、更換造口袋、局部止血、涂抹造口護膚粉、定期擴張造口、手法復(fù)位、再次手術(shù)等。 
        2結(jié)果

        經(jīng)過1月一3年隨訪，其中87例終行造口還納，巧例永久性留置造口，11例失訪(造口狹窄3例，造口回縮2例，造口旁廟3例，造口豁膜分離1例，造口脫出1例，其他并發(fā)癥1例)。本組患者腸造口術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率為31.5%,其中男性為29.2%，女性為34.4%;60歲以下患者發(fā)生率為25.4%,60歲以上患者發(fā)病率為37.1%;小腸造口發(fā)病率為36.2%，大腸造口發(fā)病率為27.6%。治療后本組造口并發(fā)癥治愈率為88.5%(將失訪病案計人未治愈組)。高齡是造口并發(fā)癥的危險因素，本組60歲以上的患者腸造口術(shù)后并發(fā)造口旁疵、造口脫垂的幾率為9.7%,3.50，明顯高出60歲以下的3.50}0和0.9%;造口周圍皮炎并發(fā)癥于造口位置有關(guān)，因小腸造口術(shù)后發(fā)生造口皮炎等并發(fā)癥的幾率為大腸造口患者的2.5倍 
        3討論

        腸造口的形成有許多原因，需要腸造口的疾病包括炎性腸病、腫瘤、創(chuàng)傷、急性憩室炎。雖然治療手段在不斷進步，需要做造口的患者卻在不斷增加。腸造口手術(shù)的目的是提高生活質(zhì)量，如果生活質(zhì)量得不到改善，手術(shù)便更沒有意義。但在實際中造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，國外報道并發(fā)癥發(fā)生率為25%?，國內(nèi)為16.3%-53.8%。常見的并發(fā)癥有造口周圍皮膚破潰感染、造口狹窄、脫垂、造口周圍廟i3當上述并發(fā)癥發(fā)生后，會加重患者的焦慮和不安，嚴重影響患者的生活和治療，分析造口并發(fā)癥的原因、預(yù)防及診治有重要臨床意義。 
        3.1造口出血是造口術(shù)后早期的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在術(shù)后頭72 h內(nèi)，多數(shù)是腸造口豁膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血，輕微}日血用棉球或紗布稍加壓迫即可止血;若出血較多較頻，可以用1%c'上腺素溶液浸濕的紗布壓迫，或用云南白藥粉外敷，或局部激光、電凝止血;更嚴重的出血多為是腸系膜小動脈出而，應(yīng)該找到出血小動脈，給予結(jié)扎，徹底止血;有些患者會在換造口袋時因用力過度或不慎劃破造口周圍孰膜，而導(dǎo)致造口周圍出血，但往往是滲血，按壓幾分鐘便可以止血，所以換造口袋時一定要小亡、細致，造口袋開口要超過造口周圍2-3 mm,避免開口過小引起造口周圍鉆膜缺血、糜爛性出血或機械性損傷3。 
        3.2造口壞死見圖1。為嚴重的早期并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%-10%，一般發(fā)生在術(shù)后24-72h,且多發(fā)生于單腔造口術(shù)后，常表現(xiàn)為腸管鉆膜色澤改變多為造口腸管提出時張力過高，過分修剪造口結(jié)腸處的系膜、腸管及系膜脫出造口時扭轉(zhuǎn)、腸梗阻過久引起腸管水腫導(dǎo)致腸壁長時間缺氧，引起造口腸管缺血壞死;造口過窄或造口袋托盤孔過小，縫合過緊、針距過密導(dǎo)致造口腸管血供減少;雙腔造口支撐物壓迫邊緣動脈等原因。常表現(xiàn)為腸管載膜色澤改變。治療:去除各種導(dǎo)致腸缺血的誘因;為促進血液循環(huán)，可采用多功能微波治療儀局部理療，促進局部組織的恢復(fù)再生功能;謹慎處理造口腸管周圍脂肪垂組織;重度者需再次手術(shù)。 
        3.3造口皮膚載膜分離見圖2。是造口常見井發(fā)癥之一。多發(fā)生在術(shù)后1-3周，其發(fā)病原因有:造口開口處腸壁戮膜部分壞死、造口豁膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染、營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用類固醇藥物需要根據(jù)不同原因處理:清潔及清創(chuàng)，用無菌生理鹽水沖洗干凈、擦干，如有壞死組織，可使用清創(chuàng)膠;填充腔隙，腔隙較淺，可以僅使用康惠爾粉或糊劑;若腔隙較深，可使用海藻類填充條或糊劑;保護分離創(chuàng)面，用潰瘍貼或者透明貼覆蓋;貼上造口袋，避免糞便污染，促使傷口愈合:

        3.4造口狹窄發(fā)生率為2%}10%，是腸造口術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。造口狹窄可在近期和遠期發(fā)生。臨床主要表現(xiàn)為:糞便流出形狀變細、不成形，排便費力、腹脹等現(xiàn)象。早期多因造口血運障礙、感染或隧道過窄、腹壁切口過小所致;晚期多由于糞便刺激造口腸管的漿膜而發(fā)生漿膜炎致筋膜或皮膚軟組織癖痕攣縮、腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致造口狹窄。另外如已發(fā)生腸管回縮、壞死、使造屢口二期愈合，也易發(fā)生癱痕攣縮而致狹窄。所以術(shù)中適當切除皮膚、皮下組織和部分筋膜，十字切開腹膜，切口直徑因腸管粗細和患者胖瘦而定，一般單腔造口的腹壁孔要可容2指，雙腔造口則要可容3指，過大過小都容易發(fā)生并發(fā)癥;應(yīng)注意切開的皮膚及前鞘不宜過小;前鞘與結(jié)腸固定要少，也可不縫;手術(shù)后未定時擴肛也是造成造口狹窄的原因之一[L5因此術(shù)后應(yīng)早期定期擴張，術(shù)后1周開始擴肛，對過于狹窄或擴張治療無效者可行手術(shù)。手術(shù)可做狹窄環(huán)放射狀切開，或沿腸管環(huán)形切除癱痕組織，重建造口。 
        3.5造口凹陷見圖3。造口回縮是指造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起滲液，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷，嚴重的回縮導(dǎo)致腸段縮回腹腔內(nèi)造成腹膜炎，發(fā)生率約為6%。多發(fā)生于肥胖患者，主要由于造口腸管游離時，造口牽出受限，吻合張力過大;造口周邊縫合線固定不足或縫線過早脫落;造口周邊愈合不良，導(dǎo)致癱痕組織形成;造口腹壁切口過大，明顯粗于腸管，縫合針距過大，或雙腔造口支撐物撤出過早亦可引起造口回縮術(shù)中合理操作可減少或避免造口凹陷的發(fā)生，造口回縮發(fā)生后輕者可用凸面底板.并用膠狀或片狀的皮膚保護劑填于凹陷部位等保守治療，加強創(chuàng)面處理;如回縮過大或已回縮至腹腔內(nèi)，造成嚴重腹腔內(nèi)感染或彌散性腹膜炎者，應(yīng)手術(shù)治療。 
        3.6造口脫垂見圖4。多發(fā)生在術(shù)后2}7月，腸管由造口內(nèi)向外翻出，輕者薪膜水腫呈環(huán)形脫出，重者表現(xiàn)為外突性腸套疊，雙腔造口脫出多見，常呈牛角狀;單腔造口腸脫垂可長達幾十厘米，給患者帶來困擾。主要原因為術(shù)中游離腸段過長，腸管與腹壁縫合不牢，腹壁切口過大，負壓增高等。脫出發(fā)生后應(yīng)手法復(fù)位，可用高滲鹽水濕敷，或給予硬化劑注射或手術(shù)固定;用彈性腹帶對腸造口稍加壓，防止膨出或脫垂;重者則要切除膨出或脫垂的腸段，重新造口。 
        3.7造口旁廟見圖5。造口旁疵是與造口有關(guān)的腹壁廟，是較難處理的并發(fā)癥，發(fā)生率10%56%，而遠期發(fā)生率可達37%，平均發(fā)生于術(shù)后2年造口旁廟的發(fā)生與患者全身和局部的情況密切相關(guān)。主要由于結(jié)腸與腹壁縫合不嚴密造成;其次，營養(yǎng)不良、服用激素藥物及患有慢性咳嗽或前列腺增生所致的排尿困難時.導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高也是造口痛形成原因之一。另外，肥胖、營養(yǎng)不良、年老、腹壁肌肉薄弱也是造口旁廟形成的原因術(shù)前術(shù)后應(yīng)注意治療誘因，如治療慢性咳嗽或尿儲留，術(shù)結(jié)腸與腹壁的嚴密縫合，有的學(xué)者認為經(jīng)腹直肌造日也有助于預(yù)防病的發(fā)生。癥狀輕微或不能耐受手術(shù)者可通過帶腹帶或適宜的造口袋治療對于廟體較小、無明顯不適者，可用腹帶、造口帶加u包扎，亦可用環(huán)形壓具固定于造屢口周圍組織防止內(nèi)臟進一步J山出;重者可手術(shù)治療，手術(shù)分病原位修補術(shù)和造口移位兩種方式。有學(xué)者認為利用自身組織直接縫合修補造日旁廟者，復(fù)發(fā)率高達76%以上5，認為原位腹膜內(nèi)無張力修補術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點7.

        3.8造口周圍皮炎見圖6造口周圍皮炎是指造口周圍勃貼造口袋的皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)癢，甚至破潰，根據(jù)其發(fā)生的原因可分為:因排泄物及堿性腸液污染造口周圍皮膚，引起的接觸性皮炎，也稱糞水性皮炎;也有的是對造口袋膠圈、底板或鉆貼物過敏引起的皮炎。前者多見于高位造口排泄物不成型的患者，表現(xiàn)為潮紅、充血水腫、皮膚糜爛，甚至形成潰瘍，局部劇痛見圖7。針對此并發(fā)癥，應(yīng)加強對造口周圍皮膚的護理，合理使用造口袋，減少糞便污染嚴重者可給予氧化鋅軟膏外用涂抹康樂保粉狀或膠狀的皮膚保護劑，加強支持療法，增強機體抵抗能力，適當抗過敏治療。因此，幫助患者選擇合適個人的護理產(chǎn)品，制定周全、完整的皮膚護理計劃，進行科學(xué)合理的護理尤為重要.

        3.9其他臨床上還可見造口周圍肉芽腫見圖8}造口腫瘤、造口周圍皮膚軟組織增生、造口周圍靜脈曲張、性功能障礙等并發(fā)癥腸造口術(shù)是外科常見施行的手術(shù)之一，是挽救生命和改善生活質(zhì)量的重要手段。我們不儀要重視和做好腸造口術(shù)，還要防止感染，保證腸造口的血液供應(yīng)，避免使用患者過敏的器材和護膚品，也不能忽視圍手術(shù)期的護理，從預(yù)防的角度減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，加快培養(yǎng)和建立專業(yè)造口治療師隊伍的速度;利用各種途徑，進一步提高造口康復(fù)治療水平〕 
        參考文獻 
        [1]Duchesne IC,WangYZ,Weintraub SL.Stoma complications:a multivariate analysis[J].American Surgeon,2002.961-966.

        [2]Persson E,Gustavsson B,Hellstrom A.Ostomy patients perception of quality of care[J].Journal of Advanced Nursing,2005.1-8.

        [3]葉廣坡,項和平.腸造口并發(fā)癥防治進展[J].中國實用醫(yī)藥,2011,(32):246-248.

        [4]陳錦.腸造口病人恢復(fù)期并發(fā)癥的處理[J].實用護理雜志,2002,(10):24.

        [5]姚琪遠,何凱.降低腸造口疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的經(jīng)驗與技術(shù)[J].外科理論與實踐,2010,(06):597-599.

        [6]Cheung MT,c=Chiu WY.Surgical treatment of parastomal henia complicating sigmoid colostomies[J].Diseases of the Colon&Rectum,2001.266-271.

        [7]孫鳳永,趙宏,陳少驥.結(jié)腸造口旁疝32例診治體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2011,(01):55-56.