結直腸癌是大腸黏膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤,也是我國胃腸外科臨床較為常見惡性腫瘤之一。約有1/3的患者在腫瘤切除術后需永久性腸造口,目前我國造口患者已近百萬,且以每年10萬的數目遞增[1-3]。研究顯示,由于腸造口的特殊性,可引發(fā)患者自身形象受損(活動和著裝、排便形式、造口所需要飲食等)和心理障礙(焦慮、抑郁,及社會適應方面)等。不僅易產生病恥感等負性情緒、需對造口進行終身維護,而且患者還面對造口旁疝、造口回縮、造口周圍皮炎等并發(fā)癥風險[4-5],對其身心健康、社會功能造成不同程度的負面影響。 格林模式由美國健康教育專家Green等[6]綜合心理認知和外部社會環(huán)境同時借鑒健康行為變化理念模型和觀點所提出的。它的理論框架由PRECEDE (Predisposing,Reinforcing,Enabling,Causes in EducationalDiagnosis and Evaluation)階段和PROCEED(Policy,Regulatory,Organizational,Constructsin Educational and Environmental Development)階段構成(見圖1)。格林模式被認為是世界上使用最廣泛、最權威的健康干預模型。 
(一)對患者的認知水平及影響認知因素進行評估,篩選影響患者社交回避與苦惱的因素,歸納為傾向、促成及強化因素。 患者對造口適應性低和對造口袋松脫、泄漏與膨脹,以及造口自我照護的持續(xù)擔心。在社交活動時,害怕別人會聞到糞便的味道,因而容易出現自卑心理,嚴重影響其參加社交活動的積極性 。促進因素:
指導患者正確認識軀體形象、排便形式、飲食、活動等改變,降低病恥感,建立各項應對行為方式。
強化因素:
重視社會支持,囑家屬協助患者多參與社會活動,逐漸降低社會隔離感。及時了解患者的心理狀態(tài),給予針對性鼓勵與幫助。
(二)基于格林模式健康教育改善患者社交回避與苦惱中的針對性干預
出院時建立患者健康檔案,向患者發(fā)放造口護理手冊、造口護理包。 出院后責任護士通過微信平臺進行延續(xù)性護理,及時幫助患者鞏固認識造口的觀察要點與護理問題,糾正患者存在的錯誤認知及行為。 監(jiān)督患者造口袋更換、造口用品的選擇等造口知識的掌握情況與使用的規(guī)范性。 不定期舉辦視頻會議,由造口師設置腸造口并發(fā)癥的場景,協助患者提出處理方法,不斷提高患者獨立處理腸造口相關并發(fā)癥的信念和能力。 指導患者修飾外表、合理性生活、 解決睡眠等積極應對方式。鼓勵患者在病情的基礎上,適當參加工作和社交活動,以獲得單位和社會團體的支持,發(fā)揮良好的社會支持作用,擺脫被歧視、貶低、疏遠和回避、不被理解和接納等自卑心理,從而增強疾病治療的勇氣和恢復社會正常社交的信念 。促成因素的干預:
責任護士動態(tài)評估患者情況,依據評估結果,以造口護理內容為導向,制定康復計劃。包含運動、飲食、用藥計劃與情緒管理等。采取適宜溝通方式與其交流腸造口康復過程中需要注意的問題,鼓勵患者勇于表達自己的真實情感與軀體癥狀,幫助臨床醫(yī)生快速識別患者心理痛苦相關問題,配合心理治療師進行針對性干預。通過知識講解、引導想象等方法幫助患者建立自我護理的信心,削弱病恥感,改變對疾病及造口的消極認知。
強化因素的干預:
強調自我心理調節(jié)潛能在逆境應對中的作用。鼓勵患者接受自身的心理狀態(tài)和所處的環(huán)境。積極調整自身思維及情緒,提高對疾病的接納程度,堅定回歸社會的信念。
協同家屬構建及強化家庭-社會支持體系,做好家屬心理疏導:
耐心解釋造口的目的和護理方法,使家屬認識到造口只要護理得當,幾乎不影響患者的正常生活,以消除其自卑和病恥感,同患者一起積極參與社交。
其他:
動態(tài)評估分析患者社會活動參與情況,及在活動中可能存在的問題,給予相關應對策略和心理干預。探討患者自身優(yōu)勢以及可利用資源,幫助其發(fā)掘自身價值。多和患者交流其所擅長的知識,讓其看到自己的內在優(yōu)勢和能力,提高自我認同感,逐漸降低社會隔離感。
四、基于格林模式健康教育對腸造口患者社交回避的干預效果
研究發(fā)現[7-8]基于PRECEDE理論的健康教育,從影響患者健康的傾向性因素、強化性因素、促成性因素三方面入手,作出客觀性的評估,從而為患者制定出具有指導性、針對性的健康指導以及心理疏導,有助于緩解患者的焦慮、自閉、抑郁等不良情緒,提高患者的生存質量。吳曉鷺[9]研究基于PRECEDE模式用于直腸癌圍術期管理,在研究調查中發(fā)現,患者在傾向因素方面多表現為健康知曉率低,且多有較為明顯的負面情緒,通過微信平臺健康教育和開展一對一、面對面交流,詳細了解個體的問題,并采取安撫、轉移注意力等方式,使患者可以獲得良好的健康教育支持及心理疏導,有效避免負性情緒的進一步加重。呂會力等[10]研究中采用格林模式健康教育,對影響患者社交回避與苦惱的傾向、促成和強化因素三方面進行干預。結果顯示,干預后干預組患者可更好地正確面對疾病,社交回避與苦惱水平明顯低于對照組。因此格林模式健康教育有助于降低腸造口患者社交回避與苦惱等感受,有效改善其社交信心與適應能力,為提高生活質量奠定良好基礎。 格林模式中傾向因素是患者做出健康行為的基礎,促成因素是患者落實健康行為的條件,強化因素是患者堅持健康行為的關鍵。
(鄒曉鳳)
參考文獻:
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