由中華護(hù)理學(xué)會2019-11-10 發(fā)布，2020-01-01實(shí)施的中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS 07－2019《成人腸造口護(hù)理》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》），已經(jīng)開始實(shí)施了。本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸口，按照 GB/T 1.1—2009 給出的規(guī)則起草，本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人腸造口護(hù)理的基本要求、術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理等三大方面的內(nèi)容。

下面，就T/CNAS 07-2019標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀。    

《成人腸造口護(hù)理》標(biāo)準(zhǔn)，都有哪些基本要求？

1應(yīng)指導(dǎo)患者及照護(hù)者選擇合適的造口護(hù)理用品并掌握其使用。

2 應(yīng)對患者進(jìn)行心理狀態(tài)評估及支持。 

3宜在術(shù)前一天為患者進(jìn)行造口定位。

4應(yīng)在術(shù)后每天進(jìn)行造口評估，及時發(fā)現(xiàn)造口及周圍皮膚并發(fā)癥并予以處理。

5宜建立由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理患者。

成人腸造口的術(shù)前護(hù)理有哪些？

主要指患者的造口定位。

1

造口部位   

腸造口宜位于腹直肌上，避開疤痕、皺褶、骨隆突或腰帶等部位。

2

造口定位  

 回腸造口      回腸造口宜在右下腹臍與髂前上棘連線中上1/3 處或臍、髂前上棘、恥骨聯(lián)合三點(diǎn)形成的三角形的三條中線相交點(diǎn)。

乙狀結(jié)腸造口    乙狀結(jié)腸造口用前述方法定位在左下腹。

 橫結(jié)腸造口     橫結(jié)腸造口宜在上腹部以臍和肋緣分別做一水平線，兩線之間，且旁開腹中線5-7cm。 

3

肥胖者造口位置   

體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30kg/㎡者，造口位置宜定在腹部隆起的最高處。

4

兩個以上造口  

計(jì)劃行兩個以上造口手術(shù)者，定位不宜在同一條水平線上，造口之間相距5-7cm。

5

造口要求   

造口定位以患者取半坐臥位、坐位、彎腰、站立等不同體位時能看到造口為宜。

6

  造口標(biāo)記    宜用手術(shù)記號筆畫實(shí)心圓標(biāo)記造口位置。   

成人腸造口術(shù)后如何護(hù)理？

主要有造口評估、造口護(hù)理用品的選擇與使用、結(jié)腸造口灌洗、健康教育四大方面的內(nèi)容。下面，分而述之。

（一）造口評估

應(yīng)術(shù)后每日進(jìn)行造口評估（見下表），及時發(fā)現(xiàn)造口及周圍有無異常情況。

表：造口評估的項(xiàng)目及內(nèi)容

（二）造口護(hù)理用品的選擇與使用

應(yīng)術(shù)后每日進(jìn)行造口

1 造口護(hù)理用品的選擇 a ）手術(shù)早期宜選用透明、無碳片、開口袋，康復(fù)期可選擇不透明造口袋。 b ）排泄物稀薄宜選開口袋，排泄物稠宜選開口袋或閉口袋。 c ）視力障礙者宜選透明造口袋，手靈活性差者宜選預(yù)開口造口袋。 d ）腹部平坦或膨隆宜選平面底盤，造口回縮宜選凸面底盤加腰帶。 

2造口底盤發(fā)白或卷邊時，宜盡快更換，宜在清晨空腹時進(jìn)行。

更換造口袋流程圖：

3造口袋內(nèi)1/3-1/2 滿時，宜排放造口袋內(nèi)排泄物。

（三）結(jié)腸造口灌洗

如何進(jìn)行結(jié)腸造口灌洗？

1

乙狀結(jié)腸造口和降結(jié)腸造口患者可每日或隔日進(jìn)行結(jié)腸造口灌洗，若連續(xù)發(fā)生兩次灌洗間隔有排便現(xiàn)象，則宜調(diào)整灌洗液量或不再進(jìn)行灌洗。

2  應(yīng)提供安全隱蔽、獨(dú)立的衛(wèi)生間或房間，協(xié)助患者坐于馬桶上或便器旁。 3

應(yīng)準(zhǔn)備結(jié)腸造口灌洗用品和 39℃-41℃的溫開水 1000ml。

4

灌洗前應(yīng)戴手套，用食指探查造口的腸腔走向。

5

灌洗速度宜為100ml/min，成人灌洗量 500-1000ml/次。若灌洗過程中患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、腹痛、頭昏眼花或血壓驟降、脈搏上升等情況，應(yīng)立即停止灌洗。

6

應(yīng)在灌洗后 15-30min評估排泄物的顏色、性狀、量等。

7

每次灌洗時，宜確保液體全部灌入到腸腔內(nèi)。

（四）患者教育

1 回歸正常生活 a ）飲食   無特殊飲食禁忌，回腸造口和造口狹窄者避免進(jìn)食木耳、菌菇、芹菜等難消化及纖維過長易成團(tuán)食物，可適當(dāng)控制易產(chǎn)氣、異味、辛辣、生冷等食物。 b ）衣著   宜著稍寬松衣服，系腰帶時，應(yīng)避開造口的位置。 c ）沐浴   待手術(shù)切口愈合、體力恢復(fù)，可沐浴和游泳。結(jié)腸造口者可將造口袋揭除后沐浴，回腸造口者宜佩戴造口袋沐��；游泳前造口袋周圍可粘貼防水膠布或彈力膠貼。 d ）旅游   旅游出行前應(yīng)備足造口護(hù)理用品并隨身攜帶。 e ）性生活   體力恢復(fù)后可嘗試恢復(fù)性生活，性生活前排空造口袋或更換新的造口袋，并檢查造口袋的密閉性。 

2 回歸正常社交 a  ）當(dāng)手術(shù)切口愈合、體力恢復(fù)后，可回歸工作和社交，但應(yīng)避免從事搬運(yùn)、建筑等重體力勞動。 b  ）參加工作和社交活動前宜排空造口袋或更換新的造口袋，并隨身攜帶造口護(hù)理用品。   

腸造口及周圍皮膚并發(fā)癥有哪些？如何觀察及護(hù)理？

主要有造口出血、造口水腫、造口缺血/ 壞死、皮膚黏膜分離、造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝、造口周圍皮膚損傷、造口周圍肉芽腫、造口周圍毛囊炎等11個并發(fā)癥，下面，就其臨床觀察與護(hù)理，分述如下。 1 造口出血 觀察與護(hù)理： a ）應(yīng)評估出血部位、量。 b ）造口淺表滲血可壓迫止血，若壓迫無效可撒涂造口護(hù)膚粉或使用藻酸鹽敷料按壓。 c ）非造口腸腔出血可用浸有 1‰腎上腺素溶液的紗布、云南白藥粉等外敷，然后紗布壓迫止血或硝酸銀燒灼止血。止血無效時報告醫(yī)生 。 

2造口水腫

觀察與護(hù)理： a  ）應(yīng)評估水腫發(fā)生的時間、腫脹程度、造口血運(yùn)及排泄情況等。 b  ）黏膜皺褶部分消失的輕度水腫者，可放射狀剪裁造口底盤，剪裁孔徑比造口根部大3-6mm，并觀察水腫消退情況。 c  ）黏膜皺褶完全消失的重度水腫者，可用 3%高滲鹽水或 50%硫酸鎂浸濕紗布覆蓋在造口黏膜上，2-3次/日，20-30min/次。 d  ）合并脫垂者，水腫難以消退且脫垂的腸管無法回納，應(yīng)注意觀察和保護(hù)腸管，并報告醫(yī)生    。 

3 造口缺血/ 壞死 觀察與護(hù)理： a  ）應(yīng)評估缺血/壞死的范圍、黏膜顏色等。 b  ）宜選用二件式透明造口袋。 c  ）宜遵醫(yī)囑去除造口周圍碘仿紗布，或?qū)⑷毖獏^(qū)域縫線拆除 1-2針，觀察血運(yùn)恢復(fù)情況。 d  ）造口局部缺血/壞死范圍＜2/3者，可在缺血/壞死黏膜上涂撒造口護(hù)膚粉。 e  ）造口缺血/壞死范圍≥2/3或完全壞死者，應(yīng)報告醫(yī)生    。 

4 皮膚黏膜分離 觀察與護(hù)理： a ）應(yīng)評估分離的范圍、大小、深度、滲液量、基底組織情況及有無潛行。 b ）淺層分離，宜用造口護(hù)膚粉噴灑局部；深層分離，宜去除黃色腐肉和壞死組織，可用藻酸鹽敷料充填傷口；合并感染時，宜使用抗菌敷料。 c ）上述步驟后宜涂抹防漏膏/條、防漏貼環(huán)或應(yīng)用水膠體敷料隔離。 d ）分離較深或合并造口回縮者，可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定 。 

5 造口回縮 觀察與護(hù)理： a  ）應(yīng)評估回縮的程度、造口底盤和周圍皮膚的浸漬情況。 b  ）可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。 c  ）回縮合并狹窄者，應(yīng)報告醫(yī)生  。 

6 造口狹窄 觀察與護(hù)理： a  ）應(yīng)評估狹窄的表現(xiàn)及程度。 b  ）若患者食指難以伸入造口，應(yīng)指導(dǎo)患者減少不溶性纖維攝入、增加液體攝入量，可使用糞便軟化劑或暫時性使用擴(kuò)肛；小指無法伸入造口時，應(yīng)報告醫(yī)生    。 

7 造口脫垂 觀察與護(hù)理： a ）應(yīng)評估腸管脫出時間、長度、套疊、水腫、血供等情況。 b ）宜選擇一件式造口袋，并調(diào)整造口底盤的開口大小。 c ）宜在患者平臥且造口回納后更換造口袋。 d ）自行回納困難者，宜手法回納；伴水腫時，待水腫消退后回納。回納后均宜使用無孔腹帶包扎。 e ）脫垂伴缺血壞死或不能手法回納者，應(yīng)囑患者平臥并報告醫(yī)生。 

8 造口旁疝 觀察與護(hù)理： a  ）應(yīng)評估平臥時造口旁疝是否還納、可觸及的筋膜環(huán)缺損大小。 b  ）可使用造口腹帶或無孔腹帶包扎，定時松解后排放排泄物。 c  ）結(jié)腸造口灌洗者應(yīng)停止灌洗。 d  ）造口顏色變暗或持續(xù)疼痛，無氣體、糞便從造口排出，患者食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，或突入疝環(huán)的腸管發(fā)生嵌頓時，應(yīng)報告醫(yī)生    。 

9 造口周圍皮膚損傷 觀察與護(hù)理： a  ）應(yīng)評估造口周圍皮膚損傷的部位、顏色、程度、范圍、滲液情況等，判斷損傷類型。 b  ）若為潮濕相關(guān)性皮膚損傷，可使用無刺激皮膚保護(hù)膜、造口護(hù)膚粉或水膠體敷料，必要時涂抹防漏膏/條或防漏貼環(huán)等。 c  ）若為過敏性接觸性皮炎，應(yīng)停止使用含過敏源的造口護(hù)理用品，遵醫(yī)囑局部用藥。

d）若為機(jī)械性皮膚損傷，可根據(jù)情況使用傷口敷料；黏膠相關(guān)性皮膚損傷宜選擇無膠帶封邊的造口底盤，壓力性損傷應(yīng)去除壓力源。

10 口周圍肉芽腫 觀察與護(hù)理： a ）應(yīng)評估肉芽腫的大小、部位、數(shù)量、軟硬度、出血情況等，首次處理肉芽腫時應(yīng)留標(biāo)本送病理檢查。 b ）較小肉芽腫，可消毒后使用鉗夾法去除肉芽腫，局部噴灑造口護(hù)膚粉并壓迫止血。 c ）較大肉芽腫，可用硝酸銀棒分次點(diǎn)灼，一般每 3 天一次，直至完全消退。 d ）有蒂肉芽腫，可用無菌縫線套扎根部阻斷血供而使肉芽腫逐漸壞死脫落。 e ）處理困難的肉芽腫，應(yīng)報告醫(yī)生 。 

11 造口周圍毛囊炎 觀察與護(hù)理： a  ）應(yīng)評估造口周圍毛囊炎的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以明確感染類型，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行藥物治療。 b  ）可使用抗菌皮膚清洗劑清洗造口周圍皮膚，毛發(fā)稠密者及時剃除。 c  ）局部可用 0.9%生理鹽水清洗后外涂抗生素軟膏或粉末。 d  ）有膿腫者，可配合醫(yī)師切開排膿后使用抗菌敷料加水膠體敷料，再粘貼造口袋。     

如何做好腸造口患者的心理護(hù)理？

腸造口對人身心影響很大，患者的心理支持很重要。下面，我們把心理護(hù)理單列出來，分術(shù)前術(shù)后兩方面進(jìn)行重點(diǎn)闡述：

1 術(shù)前心理支持 a 應(yīng)評估患者的心理狀態(tài)，確定存在的主要問題。 b 應(yīng)鼓勵患者說出自己的感受，耐心傾聽。 c 應(yīng)幫助患者認(rèn)識腸造口手術(shù)的目的，增強(qiáng)對手術(shù)成功的信心和康復(fù)的勇氣 。 

2 術(shù)后心理支持 a  應(yīng)評估患者對造口的接受程度。 b  術(shù)后首次讓患者觀看造口時，宜在清潔造口及周圍皮膚后。 c  宜鼓勵患者參與造口自我護(hù)理，可安排同伴教育。 d  當(dāng)患者出現(xiàn)拒絕直視或觸摸造口、不愿意參與排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情況時，應(yīng)報告主管醫(yī)師  。   

《成人腸造口護(hù)理》牽涉哪些相關(guān)術(shù)語和定義？

1 腸造口 stoma 出于治療目的將一段腸管拉出腹壁外所做的人工回/結(jié)腸開口，糞便由此排出體外。 

2 單腔/ 雙腔 造口 end/double stoma 回/結(jié)腸連續(xù)性完全中斷，只將腸管近端在腹壁外開口稱為單腔造口，腸管近端和遠(yuǎn)端分別在腹壁外各自開口稱為雙腔造口  。 

3 袢式造口 loop stoma 回/結(jié)腸連續(xù)性沒有完全中斷，腸管近端和遠(yuǎn)端在腹壁外同一開口  。

 4 結(jié)腸造口灌洗 colostomy irrigation 將一定容量的溫水經(jīng)結(jié)腸造口灌入腸腔，以刺激腸蠕動，清除結(jié)腸內(nèi)的糞便及積氣。

 參考文獻(xiàn)

中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS 07－2019《成人腸造口護(hù)理》