為進(jìn)一步適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)有所保的發(fā)展目標(biāo)， 2018年國(guó)家新組建醫(yī)療保障局，將醫(yī)療保障職能從社會(huì)保障系統(tǒng)中單獨(dú)分離出來(lái)，獨(dú)立對(duì)待，將保障人民群眾看病就醫(yī)的主要職能統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)給醫(yī)保局，號(hào)稱(chēng)“超級(jí)醫(yī)保局”。因此醫(yī)保局就同時(shí)擁有醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的法律法規(guī)草案、政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)的擬訂權(quán)，部門(mén)規(guī)章的制定和組織實(shí)施權(quán)的民生部門(mén)。

萬(wàn)事開(kāi)頭要立規(guī)�！叭�定方案”要求國(guó)家醫(yī)療保障局應(yīng)完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，建立健全覆蓋全民城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障人民群眾就醫(yī)需求、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)上專(zhuān)門(mén)設(shè)立了基金監(jiān)管司，明確其主要職能：擬訂醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法并組織實(shí)施；建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制；建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度。監(jiān)督管理覆蓋醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障監(jiān)管體系是一次重大飛躍。

2018年9月13日，國(guó)家醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局聯(lián)合召開(kāi)全國(guó)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)視頻會(huì)議。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，確保醫(yī)保基金安全是重大民生問(wèn)題，也是重要政治任務(wù)。開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，是貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院決策部署的具體體現(xiàn)，是構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的重要舉措。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要深刻認(rèn)識(shí)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的重大意義，提升政治站位、壓實(shí)工作責(zé)任，堅(jiān)決打擊各類(lèi)欺詐騙保行為。從此，打擊欺詐騙保作為醫(yī)療保障體系不可缺失的環(huán)節(jié)，開(kāi)始走近百姓眼前。

我國(guó)近20年的全民醫(yī)保體系中，監(jiān)管方式方法可以說(shuō)百花齊放，各地有各地特色。醫(yī)保局成立后，將監(jiān)管準(zhǔn)備工作和地基打牢。2018年11月28日，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確�；�金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）。通知指出：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，構(gòu)建現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合、相補(bǔ)充、多維度、全覆蓋的檢查模式。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查和年終檢查的方式。對(duì)零售藥店應(yīng)采取日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等方式，探索建立核查藥品進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)、遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控等信息化監(jiān)控方法，并針對(duì)可能存在問(wèn)題的重點(diǎn)機(jī)構(gòu)加大突擊檢查頻次和范圍。

從此，我國(guó)醫(yī)療保障從上而下的“飛行檢查”大幕拉開(kāi)，醫(yī)�；�金飛檢本質(zhì)是我國(guó)行政執(zhí)法體系中的行政檢查，是執(zhí)行法律、法規(guī)的重要活動(dòng)，是行政管理中的重要方面。由于全國(guó)各地執(zhí)法、管理基礎(chǔ)不一，飛檢模式和質(zhì)量差別很大，難以有效統(tǒng)一。2020年7月7日，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書(shū)制作指引與文書(shū)樣式》，將全國(guó)執(zhí)法流程、文書(shū)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。作者通過(guò)參加多次省飛檢和縣區(qū)循環(huán)交叉檢查工作，以作者為市級(jí)醫(yī)保部門(mén)行政執(zhí)法人員為本例，對(duì)醫(yī)�；�金飛檢工作進(jìn)行了歸納整理，形成了山東省濱州市的工作模板，從準(zhǔn)備工作到結(jié)束工作進(jìn)行一次全方位梳理，提供給各醫(yī)療保障部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參考。

第一節(jié)  飛檢準(zhǔn)備工作

準(zhǔn)備工作是醫(yī)保飛檢立項(xiàng)，為全局的工作的開(kāi)始，確定檢查事項(xiàng)和范圍后的開(kāi)頭工作。分法律、政策文書(shū)和證件，人員配備，設(shè)備配備、局端數(shù)據(jù)準(zhǔn)備和篩查等四項(xiàng)。（以市為區(qū)域，按照被檢查單位的行政區(qū)域，分跨區(qū)域和本地區(qū)，跨區(qū)域指按照上級(jí)安排，出行政執(zhí)法區(qū)域以外的地區(qū)開(kāi)展檢查活動(dòng)）。   

一、法律、政策文書(shū)和證件

必備基礎(chǔ)通用文書(shū)和證件：

1、行政執(zhí)法證原件;

2、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

3、醫(yī)保局令2號(hào)和3號(hào);

4、醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書(shū)制作指引與文書(shū)樣式;

5、本年度國(guó)家、省、市打擊欺詐騙保工作要求和政策文件匯編，列：《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》、有條件可以從2018年開(kāi)始逐年匯編成冊(cè)；

6、國(guó)家、省、市各級(jí)行政執(zhí)法或處罰最新政策或文件匯編，包括但不限于醫(yī)保、衛(wèi)健、食藥監(jiān)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)的處罰通報(bào)；

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置基本規(guī)范、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；

8、現(xiàn)階段執(zhí)行的“三目”：國(guó)家藥品目錄、診療和服務(wù)設(shè)施目錄、耗材目錄； 

9、全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（最新版），主要用于參考除外內(nèi)容和項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，與本地服務(wù)價(jià)格互相補(bǔ)充對(duì)照。

以上及以下提及的材料電子版和紙質(zhì)版都準(zhǔn)備為最佳，其中紙質(zhì)版匯編裝訂成冊(cè)便于查找

以市為區(qū)域，按照被檢查單位的行政區(qū)域，分跨區(qū)域和本地區(qū)，跨區(qū)域指按照上級(jí)安排，出行政執(zhí)法區(qū)域以外的地區(qū)開(kāi)展檢查活動(dòng)，按照本次飛檢被檢查單位區(qū)域分別增加：

（一）本地區(qū)：

1、空白服務(wù)協(xié)議；

2、最新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（如最新服務(wù)價(jià)格未有合訂本，需再準(zhǔn)備合訂本日期以后至今的全部帶紅頭的價(jià)格文件）

3、《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書(shū)制作指引與文書(shū)樣式》中的行政檢查審批表（該表格填寫(xiě)審批后行政檢查啟動(dòng)的標(biāo)志，自行存檔即可）

4、《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》（第3項(xiàng)行政檢查審批表審批過(guò)后，按照審批表中的信息對(duì)《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》進(jìn)行填寫(xiě)，要做到絕對(duì)一致，必須加蓋公章）

5、本地司法部門(mén)擬定的涉企檢查要求和文書(shū)（民營(yíng)機(jī)構(gòu)）

（二）跨區(qū)域：

由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或派出單位協(xié)助提供，參照?qǐng)?zhí)法轄區(qū)內(nèi)材料準(zhǔn)備，遵守當(dāng)?shù)貓?zhí)法要求和流程。其中行政檢查審批表由被檢查地區(qū)市級(jí)醫(yī)保部門(mén)審批，檢查文書(shū)由市級(jí)醫(yī)保部門(mén)蓋章，執(zhí)法人員信息填寫(xiě)此次檢查人員信息。

二、人員配備

檢查組人員可抽調(diào)、借調(diào)縣區(qū)執(zhí)法人員參加，可聘請(qǐng)第三方審計(jì)、保險(xiǎn)、信息等公司服務(wù)人員參與工作，可抽調(diào)、借調(diào)本地醫(yī)保、醫(yī)療部門(mén)的專(zhuān)家學(xué)者參與（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)等部門(mén)專(zhuān)家），但無(wú)執(zhí)法權(quán)人員無(wú)法對(duì)檢查事項(xiàng)定論。

（一）人員組成：組長(zhǎng)、聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)療小組、信息小組、財(cái)務(wù)小組、材料證據(jù)和筆錄小組。

（二）人員職責(zé)：

1、組長(zhǎng)：設(shè)立1人，人員資質(zhì)：執(zhí)法人員。職責(zé)：統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本地執(zhí)法檢查活動(dòng)，對(duì)檢查方向、檢查方式和檢查組人員分工進(jìn)行確定，對(duì)檢查中的發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題定性把關(guān)，對(duì)檢查結(jié)論負(fù)責(zé)。

2、聯(lián)絡(luò)員：設(shè)立1人，人員資質(zhì)：執(zhí)法人員。職責(zé)：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排本地執(zhí)法檢查人員，吃住行等生活方面安排，收集匯總并分發(fā)本檢查組成員需要的設(shè)備及資料，與被檢查單位、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)聯(lián)絡(luò)溝通等事宜。

3、醫(yī)療小組：設(shè)立1個(gè)小組長(zhǎng)，成員最少3人。人員資質(zhì)：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)或熟悉醫(yī)保結(jié)算、稽核專(zhuān)業(yè)人員，對(duì)醫(yī)療行為熟悉，可獨(dú)立工作。職責(zé)：對(duì)組長(zhǎng)抽取的病歷和對(duì)應(yīng)的費(fèi)用清單按照本次檢查方向進(jìn)專(zhuān)業(yè)查看，記錄匯總問(wèn)題。

4、信息小組：成員2人以上，人員資質(zhì)：計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)熟練使用數(shù)據(jù)庫(kù)和電子表格，了解HIS和醫(yī)保信息平臺(tái)構(gòu)造。職責(zé)：對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)對(duì)比，向其他小組提供技術(shù)支持

5、財(cái)務(wù)小組：成員2人以上，人員資質(zhì)：醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)出身，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度熟悉，了解院內(nèi)采購(gòu)、銷(xiāo)售、收費(fèi)流程和標(biāo)準(zhǔn)。職責(zé)：對(duì)被檢查單位財(cái)務(wù)、出入庫(kù)信息進(jìn)行核對(duì)。

6、材料證據(jù)和筆錄小組：成員2人以上，人員資質(zhì)：行政執(zhí)法人員，對(duì)調(diào)查取證流程熟練使用。職責(zé)：對(duì)檢查過(guò)程中材料、行為等證據(jù)固定，實(shí)施執(zhí)法行為。

三、設(shè)備配備

設(shè)備的配備是檢查過(guò)程中必備不可缺少的物品，也是檢查人員手中的“槍”，按照?qǐng)?zhí)法過(guò)程全記錄要求，方便使用為前提，采購(gòu)并攜帶以下設(shè)備：

1、執(zhí)法記錄儀

最少攜帶可以正常使用的4臺(tái)，充電裝置齊備。

2、運(yùn)動(dòng)或掛耳式

用于外調(diào)時(shí)記錄，便于在行走、外部調(diào)查時(shí)使用。

3、便攜式刻錄機(jī)及DVD光盤(pán)

做好資料雙備份。

4、移動(dòng)硬盤(pán)

1TB以上容量，作為檢查資料和記錄儀視頻的存儲(chǔ)器械。

5、筆記本電腦

需配備2臺(tái)支持?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)行的高標(biāo)準(zhǔn)筆記本電腦，固態(tài)硬盤(pán)為必備，內(nèi)存越大越好，CPU為當(dāng)下運(yùn)行速度最高配置，如使用按照辦公條件配備的筆記本去運(yùn)算三級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)則需要6個(gè)小時(shí)以上運(yùn)算出一個(gè)問(wèn)題數(shù)據(jù)。

6、便攜式打印機(jī)

推薦HP Officejet 200,用于文書(shū)和筆錄現(xiàn)場(chǎng)打印，優(yōu)點(diǎn)快，可彩打，公檢法部門(mén)常用，缺點(diǎn)耗材貴。

7、印章

在當(dāng)?shù)乜陶绿幍窨?個(gè)印章，內(nèi)容為：“本復(fù)印件與原件一致。提供單位：     提供人：     ”，便于在檢查單位提供的復(fù)印件資料上加蓋，節(jié)省時(shí)間。

四、局端數(shù)據(jù)準(zhǔn)備和篩查

（一）準(zhǔn)備：提取醫(yī)保端數(shù)據(jù)，包括結(jié)算ID、參保人員信息、費(fèi)用信息、上傳項(xiàng)目信息等數(shù)據(jù)，用于現(xiàn)場(chǎng)與HIS數(shù)據(jù)對(duì)比。

（二）篩查：將提出的醫(yī)保端數(shù)據(jù)導(dǎo)入規(guī)則庫(kù)進(jìn)行規(guī)則運(yùn)行，按照違規(guī)條數(shù)匯總，取出病人信息，形成病歷調(diào)取數(shù)據(jù)，由組長(zhǎng)或醫(yī)療組小組長(zhǎng)確定抽取病歷的數(shù)量和名單。

第二節(jié)  飛檢駐場(chǎng)準(zhǔn)備工作

醫(yī)保飛檢駐場(chǎng)準(zhǔn)備工作指進(jìn)入被檢查單位的開(kāi)頭工作。通常由聯(lián)絡(luò)員與被檢查單位溝通，布置檢查現(xiàn)場(chǎng)，要求準(zhǔn)備檢查材料等前期工作，對(duì)準(zhǔn)備工作有時(shí)限和材料的要求，以進(jìn)場(chǎng)時(shí)為提報(bào)最終期限，紙質(zhì)版最好，數(shù)據(jù)量大的或特別要求的提供電子數(shù)據(jù)。

聯(lián)絡(luò)人員對(duì)被檢查單位要求提供材料列明清單：

1、檢查時(shí)間段的耗材(手術(shù)耗材、高值耗材、一次性耗材、化驗(yàn)材料)、藥品采購(gòu)入庫(kù)明細(xì)表及銷(xiāo)售表和出庫(kù)明細(xì)表（含藥品項(xiàng)目編碼、醫(yī)保編碼、入賬日期、規(guī)格、生產(chǎn)廠(chǎng)家、配送單位、藥品批號(hào)、數(shù)量、單價(jià)、金額）；

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查時(shí)間段內(nèi)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議及附加協(xié)議（復(fù)印件加蓋公章）；

3、醫(yī)療科室職能劃分（科室表）、醫(yī)院簡(jiǎn)介、檢查時(shí)間段內(nèi)的醫(yī)保部門(mén)回退醫(yī)�；�金的文件及交款單（復(fù)印件加蓋蓋章）；

4、提供資料當(dāng)日的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本（復(fù)印件）、注冊(cè)醫(yī)師登記情況（電子版）、職工考勤表（電子版）；

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查時(shí)間段在用大型儀器配置許可證（復(fù)印件），放射診療許可證正、副本（復(fù)印件）；

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查時(shí)間段內(nèi)檢驗(yàn)檢查外送協(xié)議（復(fù)印件），外送項(xiàng)目清單（復(fù)印件）、醫(yī)保部門(mén)備案協(xié)議（復(fù)印件）；

7、院方檢查檢驗(yàn)組套內(nèi)涵（電子版）；

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查時(shí)間段內(nèi)檢驗(yàn)檢查有投放設(shè)備情況者，提供相關(guān)協(xié)議，具體項(xiàng)目清單（復(fù)印件）；

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查時(shí)間段內(nèi)的總賬明細(xì)科目余額表，明細(xì)賬簿，會(huì)計(jì)報(bào)表，審計(jì)報(bào)告及整改報(bào)告，醫(yī)�；�金撥付統(tǒng)計(jì)表，藥庫(kù)、耗材庫(kù)庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)表電子版，會(huì)計(jì)憑證（憑證可等先期檢查后抽查無(wú)需首先提供），以上材料除會(huì)計(jì)憑證外可提供電子版；

以上資料如果是復(fù)印件，需每頁(yè)加蓋醫(yī)院公章，每份材料加蓋騎縫章，并在每份第一頁(yè)空白處手寫(xiě)“提供人：XXX”。

如無(wú)某項(xiàng)材料，醫(yī)院提供無(wú)此類(lèi)材料或未開(kāi)展等說(shuō)明材料。

如是電子資料，需要由提供人準(zhǔn)備好拷貝工作，在檢查組進(jìn)入后提供；

10、信息組提供格式文件，對(duì)檢查時(shí)間段醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)提取提出要求；

11、需要抽取的病歷并附帶該病歷的院內(nèi)費(fèi)用清單；

12、檢查組認(rèn)為需要提供的其他材料。

聯(lián)絡(luò)員通過(guò)與機(jī)構(gòu)和屬地醫(yī)保部門(mén)的溝通，對(duì)材料報(bào)送時(shí)間和真實(shí)性進(jìn)行強(qiáng)調(diào)或提前抽查，防止機(jī)構(gòu)未能理解提供錯(cuò)誤資料或拖延等耽誤檢查工作的開(kāi)展。

第三節(jié)  飛檢駐場(chǎng)工作

本節(jié)是本次醫(yī)保飛檢的核心工作，第一、二節(jié)的工作完成度和時(shí)效決定了本節(jié)檢查時(shí)效的長(zhǎng)短和檢查結(jié)論準(zhǔn)確性。下面模擬以第一天到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，第二天為檢查組入駐，第四天結(jié)束為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分別將工作人員的工作分工和步驟展示下駐場(chǎng)工作。

一、檢查組到達(dá)被檢單位的駐地

1、聯(lián)絡(luò)員需與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)溝通聯(lián)絡(luò)，按照公務(wù)出行標(biāo)準(zhǔn)，考察當(dāng)?shù)厥乘�，確定預(yù)定酒店房間和檢查期間的就餐問(wèn)題。遵循集中行動(dòng)，統(tǒng)一安排原則，嚴(yán)肅紀(jì)律，確定出行交通工具。

2、聯(lián)絡(luò)員按照檢查組名單通知被檢查人員集合時(shí)間，按照本次檢查地對(duì)檢查人員是否集中到達(dá)進(jìn)行安排，組建微信群便于溝通。

3、聯(lián)絡(luò)員先期抵達(dá)被檢查單位，對(duì)檢查人員工作場(chǎng)地進(jìn)行安排確定，遵循不打擾被檢查單位正�；顒�(dòng)和便于檢查人員開(kāi)展工作為原則，對(duì)檢查中需要被檢查單位提供的電力、網(wǎng)絡(luò)和辦公桌椅進(jìn)行統(tǒng)一布置，對(duì)被檢查單位嚴(yán)格闡明接待和紀(jì)律問(wèn)題。

4、確定被檢查單位法定代表人是否可以進(jìn)行行政檢查文書(shū)簽收。如被檢查單位法定代表人因故無(wú)法簽收，需提前準(zhǔn)備授權(quán)委托書(shū)，由被檢查單位法定代表人簽字并授權(quán)本單位人員進(jìn)行簽收，無(wú)授權(quán)的仍然由被檢查單位法定代表人本人親自進(jìn)行。對(duì)檢查組入駐召開(kāi)啟動(dòng)會(huì)議確定參加人員，建議分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人參與。

二、檢查組入駐被檢單位

1、按照約定時(shí)間進(jìn)入被檢單位工作場(chǎng)地，按照行政檢查流程向被檢單位法人宣讀并下達(dá)《現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書(shū)》，簽字蓋章后留存。建議機(jī)構(gòu)的部分科室負(fù)責(zé)人列席參加。如開(kāi)動(dòng)員會(huì)議，由組長(zhǎng)對(duì)本次檢查工作發(fā)言后進(jìn)行。

2、分組開(kāi)展檢查活動(dòng)，工作場(chǎng)地建議留守一到兩名醫(yī)保工作人員，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和解答提供資料等問(wèn)題事宜。

3、院方提供材料，由聯(lián)絡(luò)員敦促機(jī)構(gòu)報(bào)送，由材料證據(jù)和筆錄小組負(fù)責(zé)接收、保管，后續(xù)下發(fā)各小組或等待各小組查閱。接收文書(shū)以聯(lián)絡(luò)員前期要求提供的機(jī)構(gòu)資料和檢查過(guò)程中需要再次核實(shí)問(wèn)題提供的材料為主。與本次檢查無(wú)關(guān)材料應(yīng)篩選退回機(jī)構(gòu)，材料按類(lèi)歸置后存檔帶回。

機(jī)構(gòu)將資料報(bào)送后，按照紙質(zhì)資料和數(shù)據(jù)資料分類(lèi)接收，要求機(jī)構(gòu)提供的紙質(zhì)資料加蓋填寫(xiě)“本復(fù)印件與原件一致。提供單位：     提供人：     ”，提供的電子數(shù)據(jù)如果是對(duì)的，則由機(jī)構(gòu)對(duì)該電子數(shù)據(jù)進(jìn)行說(shuō)明并加蓋公章（說(shuō)明材料體現(xiàn)數(shù)據(jù)的大小、格式、文件名及承諾數(shù)據(jù)真實(shí)有效）。

三、檢查工作開(kāi)展

1、醫(yī)療組：由醫(yī)療組小組長(zhǎng)將病歷分發(fā)給成員，主要對(duì)費(fèi)用清單收費(fèi)項(xiàng)目合理性和病歷與收費(fèi)一致性等問(wèn)題進(jìn)行審核，每半天一次碰頭會(huì)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯總成條，由組長(zhǎng)撰寫(xiě)規(guī)則聯(lián)絡(luò)信息組篩選數(shù)據(jù)。

問(wèn)題規(guī)則一般為：

超過(guò)閾值即違規(guī)，列出違規(guī)金額及明細(xì)，醫(yī)療小組對(duì)該條信息記錄匯總，并初定違規(guī)定義。

每天工作結(jié)束前，小組長(zhǎng)將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯總報(bào)送組長(zhǎng)，并形成初步反饋意見(jiàn)。

查看病歷過(guò)程中，如遇到普遍、明確違規(guī)問(wèn)題，檢查組成員通知被檢單位在場(chǎng)人員聯(lián)絡(luò)該問(wèn)題的科室主任或護(hù)士等領(lǐng)導(dǎo)人員現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)、溝通確定問(wèn)題。雙方觀點(diǎn)一致并確認(rèn)為違規(guī)問(wèn)題，交予材料證據(jù)和筆錄小組進(jìn)行筆錄記錄，固定證據(jù)。

2、信息小組：利用常規(guī)規(guī)則對(duì)醫(yī)院提供的HIS數(shù)據(jù)與醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，比對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)與醫(yī)保數(shù)據(jù)，是否存在自立項(xiàng)目收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)等情況；篩選CT、MRI、等大型檢查上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，與上提取的數(shù)據(jù)比對(duì)，是否存在虛假上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)情況；篩查醫(yī)院藥品、耗材、診療、康復(fù)、理療項(xiàng)目排名，供醫(yī)療組參考；對(duì)醫(yī)療組需要落實(shí)違規(guī)問(wèn)題的金額、明細(xì)進(jìn)行技術(shù)支持。

3、財(cái)務(wù)小組：對(duì)機(jī)構(gòu)檢查藥品、隨貨同行單及入庫(kù)單，是否存在不入賬、不保存的情況；是否存在藥品、醫(yī)用耗材入庫(kù)，無(wú)購(gòu)買(mǎi)發(fā)票及隨行單的情況；比對(duì)進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)與醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)，是否存在串換項(xiàng)目或虛假上傳的情況；檢查是否有超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的情況；藥品、醫(yī)用耗材加成情況；檢查是否有非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的情況。

是否存在以返現(xiàn)回扣等形式誘導(dǎo)住院；是否存在違反醫(yī)保協(xié)議規(guī)定的財(cái)務(wù)制度問(wèn)題。對(duì)需要數(shù)據(jù)支持的交給信息組完成金額、明細(xì)的確定，匯總問(wèn)題交給檢查組組長(zhǎng)。

4、材料證據(jù)和筆錄小組：對(duì)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的線(xiàn)索，要做好證據(jù)提取和留存，屬于信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的，導(dǎo)出電子版或拍照保留；屬于紙質(zhì)材料的，通過(guò)拍照、復(fù)印或掃描進(jìn)行保留。制作詢(xún)問(wèn)筆錄，對(duì)檢查的人員、內(nèi)容、檢查的結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、取得的資料、要求帶走的資料以及醫(yī)院相關(guān)人員的解釋說(shuō)明和證言證詞都要進(jìn)行記錄，并要求醫(yī)院負(fù)責(zé)人或相關(guān)工作人員簽字。

筆錄記錄進(jìn)行前，應(yīng)先由醫(yī)療組與被詢(xún)問(wèn)人進(jìn)行溝通，使被詢(xún)問(wèn)人認(rèn)可違規(guī)問(wèn)題的本質(zhì)。記錄筆錄時(shí)，確保簡(jiǎn)潔明了，全程影音記錄，不得用模糊的好像、可能等詞語(yǔ)。對(duì)事實(shí)及事情認(rèn)定一定準(zhǔn)確，基本路徑為：一問(wèn)一答，先問(wèn)詢(xún)被問(wèn)詢(xún)?nèi)嘶�礎(chǔ)信息，出示執(zhí)法證件，講明詢(xún)問(wèn)前事項(xiàng)，再正式筆錄正文記錄。正文記錄遵循先確定被詢(xún)問(wèn)人的職務(wù)或工作崗位是否對(duì)下面問(wèn)詢(xún)的問(wèn)題過(guò)程了解、結(jié)論負(fù)責(zé)，再對(duì)被詢(xún)問(wèn)人形成該問(wèn)題的時(shí)間經(jīng)歷進(jìn)行記錄，最后對(duì)該問(wèn)題的違規(guī)事項(xiàng)向被詢(xún)問(wèn)人告知并使其認(rèn)同。

詢(xún)問(wèn)筆錄內(nèi)容可為：1、問(wèn)：請(qǐng)介紹下你的詳細(xì)情況。答：我叫XXX，是XX年進(jìn)入XXX醫(yī)院從工作，現(xiàn)任XX（職務(wù)），負(fù)責(zé)XXX工作（工作職責(zé)）。2、問(wèn)：檢查組在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)XXX問(wèn)題，此事你是否知曉？答：我知曉。3、問(wèn)：經(jīng)我們檢查組工作人員與你溝通，XXX問(wèn)題屬于違規(guī)收費(fèi)/違反醫(yī)保規(guī)定問(wèn)題，此事你是否認(rèn)同？答：我認(rèn)同。4、請(qǐng)問(wèn)你還有什么需要補(bǔ)充的嗎？答：沒(méi)有。

詢(xún)問(wèn)筆錄以一人一次為單位制作，要如實(shí)地、完整地記載被詢(xún)問(wèn)人的陳述，不宜加入與本次檢查方向無(wú)關(guān)的事項(xiàng)。詢(xún)問(wèn)筆錄的順序應(yīng)該符合實(shí)際的詢(xún)問(wèn)順序。