病案首頁作為多個數(shù)據(jù)統(tǒng)計的歸口，是現(xiàn)如今醫(yī)院管理的關(guān)鍵，正所謂“得首頁者得天下”，DRG/DIP醫(yī)保支付、公立醫(yī)院績效考核以及醫(yī)院等級評審等，都對病案管理，與病案首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性、真實性有所要求。那么在新的醫(yī)院等級評審中有什么要求呢？今天小編就從評審條款為大家分析等級評審的病案管理要點：

一、評審條款分解

1、一類否決指標(biāo)（誠信執(zhí)業(yè)）

(17)提供虛假住院病案首頁信息和統(tǒng)計數(shù)據(jù)（DRG與醫(yī)療業(yè)務(wù)報表）

(18)偽造篡改或者銷毀病歷資料，造成不良影響

2、二類準(zhǔn)入指標(biāo)

(1)資源配置：醫(yī)院核定床位數(shù)、重癥醫(yī)學(xué)科配置、急診科配置、兒科配置

(2)能力與效率：年門急診人次、年出院人次、手術(shù)級別、平均住院日、診療能力廣度、疑難病例治療能力

(3)改革與創(chuàng)新：日間病房、最多跑一次

(4)技術(shù)水平：TEM、肺動脈栓塞

3、三類評價指標(biāo)

二、重要評價指標(biāo)解讀

4.27.1.1

按照法律、規(guī)范及相關(guān)規(guī)定制定病案管理

制度,人員配備合理,設(shè)備和設(shè)施符合要求

C1：設(shè)置病案管理部門、配備專職人員負責(zé)病歷和病案管理工作，人員配置滿足工作需要

C2：有病案管理相關(guān)工作制度與流程，工作人員有崗位職責(zé)

C3：有病案管理人員的培訓(xùn)計劃，并得到落實

B1：主管部門對病案工作有檢查、分析、反饋

A1：病案負責(zé)人從事病案管理5年以上，非相關(guān)專業(yè)不高于20%

4.27.2.1

按照《病歷書寫基本規(guī)范》,書寫門診、

急診、住院病歷，病歷書寫符合規(guī)范

C1：基本信息登記由掛號處、收費處或入院準(zhǔn)備中心完成

C2：住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容包括病案號、姓名、性別、年齡、身份證

C3：一人一號制，現(xiàn)場查看

B1：科室對患者基本信息的記錄與病歷建立有自查、對存在的問題與缺陷有整改

B2：主管部門有檢查、分析與反饋

A1：持續(xù)改進有成效，現(xiàn)場抽查部分科室首頁

4.27.2.2

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、

完整、規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》,

確保病歷質(zhì)量

C1：病歷書寫制度與管理---醫(yī)務(wù)部

C2：病歷書寫崗前培訓(xùn)（病案首頁填寫與主要診斷選擇）

C4：病歷中的各種手術(shù)操作并發(fā)癥、使用藥物、器材致不良反應(yīng)或檢查檢驗報告獲得的診斷應(yīng)規(guī)范填寫在首頁中

B1：科室定期對病歷進行自查----科室完成

B2：主管部門有檢查、分析與反饋

A1：持續(xù)改進有成效，病歷書寫質(zhì)量有提高

4.27.2.3

按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》保存病歷資料,

以保證病歷及時歸檔，保障病歷安全

C1：采用病案示蹤系統(tǒng)等方法控制每份病案的去向

C2：有3年的病案存放空間或采取電子形式保存，病歷保存符合管理要求

C3：病案查閱、借閱和歸檔有明確規(guī)定，未歸檔的有催還記錄

C4：出院后住院病歷3日歸檔率大于90%

B1：科室對歸檔病歷有自查，對存在問題改進措施

B2：主管部門有檢查分析、反饋

A1：持續(xù)改進有成效歸檔病歷保存管理，規(guī)范保障病歷安全

4.27.3.1

醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關(guān)制度,

并有應(yīng)急預(yù)案

C1：有保護病案及信息安全的相關(guān)制度

C2：庫房有防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施

C3：配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范

C4：指定專人負責(zé)安全管理，工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案與處置流程

B1：科室定期進行安全培訓(xùn)與檢查，對存在問題和缺陷能及時改進

B2：主管部門有檢查與監(jiān)督

A1：持續(xù)改進有成效，病案及信息安全的相關(guān)制度落實到位，病案與信息安全得到保障

4.27.4.1

采用國際疾病分類(ICD-10)與

手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3)國家臨床版2.0

對出院病歷進行編碼

C1：出院病歷編碼按照國家臨床版2.0

C2：疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求，編碼人員均要接受編碼培訓(xùn)并獲證書

C3：有疾病分類和手術(shù)分類培訓(xùn)計劃并得到落實

B1：科室定期或不定期對編碼的準(zhǔn)確性進行評價、指導(dǎo)、提高編碼質(zhì)量

B2：主管部門有檢查、分析和反饋

A1：在醫(yī)院管理中能夠探索、運行DRG評估方法，編碼管理規(guī)范，編碼與病案質(zhì)量保持一致，保障相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實性

4.27.4.2

建立出院病案信息查詢系統(tǒng)

C1：有出院病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁信息全部錄入查詢系統(tǒng)，至少能提供2年以上數(shù)據(jù)

C2：病案首頁內(nèi)容填寫真實、準(zhǔn)確、符合相關(guān)要求與規(guī)定

C3：單一或復(fù)合條件查詢病案信息

B1：主管部門有檢查、分析、反饋提供3年以上病案信息

4.27.5.1

有病案服務(wù)管理制度,為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及

管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機關(guān)

及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)

C1：病案服務(wù)制度，有明確的規(guī)范和流程

C2：依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)代理人、司法機關(guān)及其他行政機關(guān)提供查閱、借閱、復(fù)制的服務(wù)

C3：有回避與保護患者隱私的規(guī)范和制度

C4：有完整的病案信息服務(wù)登記記錄，包括查閱人、借閱人、歸還時間和借閱目的，保留相關(guān)身份證明資料

A1：持續(xù)改進有成效，病案服務(wù)管理規(guī)范，能滿足各方需求

制圖：北京市海淀區(qū)病案質(zhì)控

三、等級評審數(shù)據(jù)監(jiān)測指標(biāo)

（以湖北細則為例）

涉及病案首頁及病案統(tǒng)計的數(shù)據(jù)：

醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、重點專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)、單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

四、等級評審下的病案信息管理

病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報方面

1.嚴(yán)格遵循《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》、《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》和相關(guān)的其他法律法規(guī)。

2.負責(zé)病案首頁和相關(guān)原始數(shù)據(jù)的收集、整理、分析及保管，確保病案首頁數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，逐步提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。包括與臨床科室溝通核實信息、病歷數(shù)據(jù)的及時歸檔與召回修改、核查首頁信息等。

3.及時、準(zhǔn)確、全面地完成醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)向國家層面、省市層面衛(wèi)生部門的上報工作，包括相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的填寫上報工作。

4.負責(zé)統(tǒng)計報表的填寫工作，報送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、人事處、財務(wù)處等行政職能科室，為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支持；同時協(xié)助臨床相關(guān)科室填寫相關(guān)重大項目的報表填寫。

5.協(xié)助醫(yī)務(wù)處對病案首頁相關(guān)數(shù)據(jù)進行挖掘分析，反映醫(yī)療質(zhì)量和效率等工作現(xiàn)狀與問題，通過差異分析找出可能的原因。

6.負責(zé)病案首頁相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計指標(biāo)的監(jiān)測、測算與解釋工作。

7.輔助臨床科研與教學(xué)工作，為醫(yī)院課題和教學(xué)基地項目提供數(shù)據(jù)支持。

8.協(xié)調(diào)、促進病案相關(guān)信息系統(tǒng)的功能完善與提升

病案首頁質(zhì)控方面

（一）成立三級質(zhì)量控制管理

各級醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)量控制應(yīng)由一級科室、二級形成職能部門（質(zhì)量控制科）、三級醫(yī)院病案管理委員會組成。

一級質(zhì)控控制源頭，二級質(zhì)控由行政部門每月定期抽出“質(zhì)量控制員”一欄里的醫(yī)師，科室互相抽查，以查促改、以查促進。三級質(zhì)控是宏觀質(zhì)控，以各科副高職以上專家，不定期抽審病案的內(nèi)涵質(zhì)量，包括運行病案以及歸檔病案。根據(jù)質(zhì)量打分、獎優(yōu)罰劣，向科室講評、反饋，跟蹤到底。

（二）建立病案首頁評分標(biāo)準(zhǔn)

評分標(biāo)準(zhǔn)以病案首頁填寫項目為依據(jù)，分為：患者基本信息、診斷信息、診療信息、費用信息這四類，按照信息的重要程度賦予相應(yīng)分值，建立病案首頁質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

（三）完善質(zhì)量控制制度

開展病案首頁填寫培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)對癥下藥，針對各科情況和易出現(xiàn)的錯誤，進行解讀并提出良好解決方案。

開展編碼員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，鼓勵編碼員開展繼續(xù)教育；

充實病案首頁規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，以及完善指標(biāo)錄入的審核條件。在必要情況下各級機構(gòu)可建立病案首頁副頁以滿足自身數(shù)據(jù)統(tǒng)計需要。

開展院內(nèi)病案質(zhì)量評比，以獎代罰。

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控具體實施

（一）基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作

病案首頁數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)符合衛(wèi)健統(tǒng)4表、HQMS、重點專科建設(shè)等數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)是信息化病案首頁數(shù)據(jù)當(dāng)中最基礎(chǔ)也是最關(guān)鍵的部分。主要涉及病案首頁數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)元值域代碼標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療術(shù)語與ICD對接、藥品編碼對接、耗材編碼對接、費用項目對接等。

（二）HIS系統(tǒng)配套升級

HIS系統(tǒng)的改造以達到既符合臨床診斷習(xí)慣要求，又要符合ICD-10/ICD-9-CM-3的要求為目的。