近日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）�！锻ㄖ�》給出了時(shí)間表，明確了從2022-2024年分期分批完成DRG/DIP付費(fèi)改革任務(wù)，“到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果”。這也就是說(shuō)全國(guó)所有統(tǒng)籌區(qū)最晚進(jìn)入DRG/DIP改革的時(shí)間是2024年且必須在2025年完成全覆蓋，“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)�；�金全覆蓋”。

《通知》的主要內(nèi)容是“抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”這四點(diǎn)，其中機(jī)制建設(shè)是整個(gè)文件的關(guān)鍵，擴(kuò)面主要是給出了詳細(xì)的時(shí)間表，打基礎(chǔ)和推協(xié)同則是支付制度改革的前提和工具。通過(guò)這四方面相輔相成的推動(dòng)，DRG/DIP將覆蓋全部統(tǒng)籌區(qū)的全部醫(yī)院，覆蓋90%的病種和70%的住院醫(yī)保基金支出。

首先，從擴(kuò)面來(lái)看，《通知》要求2022-2024年這三年內(nèi)DRG/DIP完成對(duì)所有統(tǒng)籌區(qū)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋，而對(duì)于病種覆蓋的要求分別是70%、80%和90%。由于對(duì)病種覆蓋的初期要求就達(dá)到70%，意味著大部分科室都將在2022年就被覆蓋，這對(duì)市場(chǎng)將在短期帶來(lái)一定的沖擊。當(dāng)然，病種覆蓋和入組率并不等同，在實(shí)施的早期，可能入組率并不會(huì)達(dá)到70%。即使到2024年，《通知》也只是鼓勵(lì)入組率達(dá)到90%而不是強(qiáng)制，大部分醫(yī)院仍有一定的緩沖期。但原有的運(yùn)營(yíng)模式必定要跟隨支付改革的推進(jìn)而變革，在未來(lái)3-5年，醫(yī)院市場(chǎng)將出現(xiàn)一定程度的洗牌，擁有更強(qiáng)適應(yīng)和變革能力的醫(yī)院會(huì)借勢(shì)擴(kuò)張。

在醫(yī)�；�金的覆蓋面上，三年的進(jìn)度安排是30%、50%和70%。從DRG/DIP占住院醫(yī)�；�金支出比例來(lái)看，也可以印證病種覆蓋率和入組率之間的差異將始終保持在一定比例，這有利于醫(yī)院去適應(yīng)支付改革。但時(shí)間也只有1-2年，如果到第三年還不能快速改革自身運(yùn)營(yíng)模式，醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展將面臨困境。

其次，在機(jī)制建設(shè)方面，《通知》強(qiáng)調(diào)了四個(gè)機(jī)制，分別是核心要素管理和調(diào)整、績(jī)效管理和運(yùn)行監(jiān)測(cè)、多方參與的評(píng)價(jià)和爭(zhēng)議處理以及改革協(xié)同推進(jìn)。

第一，DRG/DIP的核心要素是病組、權(quán)重和系數(shù)，但這三個(gè)要素并不是一成不變的，而是需要每年都進(jìn)行調(diào)整，在調(diào)整的過(guò)程中，“結(jié)合本地實(shí)際，維護(hù)和調(diào)整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實(shí)際，更利于開(kāi)展病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析”。由于DRG/DIP并沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的價(jià)格，而是由各個(gè)省根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定符合自己省份的支付價(jià)，如何更符合本地的實(shí)際就很關(guān)鍵。另一方面，中國(guó)的醫(yī)院長(zhǎng)期沒(méi)有規(guī)范的臨床路徑，DRG/DIP的實(shí)施有助于醫(yī)院更好的在滿足臨床需求的前提下遵循臨床路徑。

由于權(quán)重（分值）決定了當(dāng)年DRG/DIP支付的基準(zhǔn)，《通知》強(qiáng)調(diào)要“更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，更加體現(xiàn)公平公正”。這意味著權(quán)重的調(diào)整要能夠適度提高服務(wù)收入的占比，如果結(jié)合第四個(gè)機(jī)制中強(qiáng)調(diào)的和集采進(jìn)行正向疊加來(lái)看，即使集采后藥耗的價(jià)格出現(xiàn)大幅下調(diào)，DRG/DIP的價(jià)格調(diào)整還是要考慮到服務(wù)性收入占比的提升，單個(gè)病組的價(jià)格下降幅度不會(huì)有藥耗那么大。

由于早期試點(diǎn)大都根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)置了從高到低不同的系數(shù)，高等級(jí)醫(yī)院的系數(shù)相對(duì)較高，這不利于分級(jí)診療。隨著部分試點(diǎn)地區(qū)的改革，對(duì)基礎(chǔ)性疾病的系數(shù)進(jìn)行拉平，由于在常規(guī)手術(shù)很難獲利，這推動(dòng)了大醫(yī)院不再爭(zhēng)搶常規(guī)手術(shù)，更多的集中在復(fù)雜手術(shù)，真正做到“提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)�；�金使用績(jī)效”。

第二，績(jī)效考核是關(guān)系到DRG/DIP能否持續(xù)并有效推動(dòng)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵�！凹訌�(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，建立醫(yī)�；�金使用績(jī)效評(píng)價(jià)與考核機(jī)制”�？�(jī)效考核的主要指標(biāo)包括住院天數(shù)、再急診率、再入院率、轉(zhuǎn)院率和諸如心梗死亡率等一系列指標(biāo)，根據(jù)這些指標(biāo)，醫(yī)保會(huì)建立獎(jiǎng)懲措施，對(duì)那些指標(biāo)落后的醫(yī)院會(huì)使用諸如降低支付比例和總額等方法推動(dòng)其改革。

當(dāng)然，績(jī)效考核主要依托于數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，《通知》要求：“圍繞DRG/DIP付費(fèi)全流程管理鏈條，構(gòu)建‘國(guó)家-省-市’多層次監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監(jiān)測(cè)體系”。如果結(jié)合十四五規(guī)劃中提出的全國(guó)藥價(jià)監(jiān)測(cè)工程，對(duì)醫(yī)院從服務(wù)到藥耗的全面監(jiān)測(cè)體系將構(gòu)建完成。

第三，DRG/DIP并不是醫(yī)保單方面的改革，多方參與評(píng)價(jià)就很重要。從其他國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)方共同對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和核心要素進(jìn)行協(xié)商以動(dòng)態(tài)進(jìn)行調(diào)整是支付改革有序持續(xù)推進(jìn)的重要一環(huán)�！锻ㄖ�》強(qiáng)調(diào)：“支撐病種、權(quán)重（分值）和系數(shù)等核心要素動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享的優(yōu)良環(huán)境”。

第四，協(xié)同推進(jìn)機(jī)制有三個(gè)主要關(guān)注點(diǎn)。首先，在總額管理上，區(qū)域總額將是未來(lái)發(fā)展方向，“減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對(duì)總額管理方式”。但《通知》同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)，這意味著緊密型醫(yī)聯(lián)體將被視同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種來(lái)納入?yún)^(qū)域總額，未來(lái)如何協(xié)調(diào)這兩者之間的總額分配值得關(guān)注。

其次，DRG/DIP并不能覆蓋所有病種，按人頭和按床日仍將在類似精神病和康復(fù)等領(lǐng)域保留。而中醫(yī)領(lǐng)域也需要探索按病種支付，未來(lái)如何界定中醫(yī)的按病種支付標(biāo)準(zhǔn)、范圍和方式將值得關(guān)注。

另外，雙通道和藥耗集采要與DRG/DIP支付方式改革協(xié)同，“形成正向疊加效應(yīng)”。這意味著集采后，隨著藥耗價(jià)格下跌，病組（分值）的價(jià)格也要相應(yīng)向下進(jìn)行調(diào)整。

最后，打基礎(chǔ)和推協(xié)同是為支付改革提供基礎(chǔ)設(shè)施和實(shí)施工具。打基礎(chǔ)主要分為四點(diǎn)，專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和示范點(diǎn)。專業(yè)能力主要通過(guò)各個(gè)層級(jí)的培訓(xùn)和互動(dòng)，尤其是交叉評(píng)估和集中調(diào)研，促進(jìn)業(yè)務(wù)能力快速提升。信息系統(tǒng)依靠國(guó)家功能模塊的基礎(chǔ)來(lái)開(kāi)發(fā)各地自己的版本。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范主要是指技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范。示范點(diǎn)則有助于其他地區(qū)學(xué)習(xí)和提高。打基礎(chǔ)的核心是在標(biāo)準(zhǔn)和流程的規(guī)范下快速提高各個(gè)部門的業(yè)務(wù)能力，保證支付改革的落地和推進(jìn)。

推協(xié)同也分為四點(diǎn)，前三點(diǎn)是編碼管理、信息傳輸和病案質(zhì)控，這些都是DRG/DIP支付改革中必須可少的工具。而最后一點(diǎn)是醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制轉(zhuǎn)變。這點(diǎn)是整個(gè)支付改革的最終目標(biāo)之一，在沒(méi)有支付改革前，醫(yī)院普遍都是粗放經(jīng)營(yíng)，即使精細(xì)化運(yùn)營(yíng)也是更多依靠不合理診療來(lái)獲利。只有支付改革才能推動(dòng)醫(yī)院的精細(xì)化運(yùn)營(yíng)和回歸臨床路徑。