從2019年曝光**批騙保案例，據(jù)健康時(shí)報(bào)記者不完全統(tǒng)計(jì)，截止8月24日，3年來，**醫(yī)保局已通報(bào)了8個(gè)批次案件，共68起騙保典型案例，其中涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金達(dá)8264萬(wàn)元。

截至2020年，**醫(yī)保局累計(jì)發(fā)現(xiàn)問題的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有70多萬(wàn)家次。其中，行政處罰了1.4萬(wàn)家次，累計(jì)追回醫(yī)保基金348.7億元。

假住院是騙取醫(yī)�；�金案件中的典型

假住院是騙取醫(yī)保基金案件中典型的一類。通報(bào)虛擬住院、掛床住院、小病大治、誘導(dǎo)住院、冒名住院等方式，**醫(yī)保局曝光的騙保的案件達(dá)21件，涉及騙保基金達(dá)1457.387萬(wàn)元。

2018年1月至2018年10月，甘肅省天水市秦安中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過過度治療、將可門診治療的參保個(gè)人收治住院、以免費(fèi)體檢為由誘導(dǎo)參保人員住院等方式騙取醫(yī)�；�金13.62萬(wàn)元。

在被曝光的案件中可以看出，以免費(fèi)體檢為由誘導(dǎo)住院是醫(yī)院騙保的**步，隨后就會(huì)通過小病大治、過度檢查、過度治療等方式「套取」患者的醫(yī)�；�金。甘肅省白銀市**人民醫(yī)院有615張病床。該院通過掛床住院、超限用藥、過度檢查診療、多收費(fèi)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)�；�金行為，騙取醫(yī)保資金達(dá)311.32萬(wàn)元。

遼寧省錦京醫(yī)院院長(zhǎng)黃某某伙同醫(yī)院內(nèi)外多人通過借用職工、居民、學(xué)生醫(yī)保卡在錦京醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)刷卡辦理虛假住院，騙取醫(yī)�；�金290.6萬(wàn)元。此外，在廣東，東源縣仙塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接為本院職工辦理掛床住院，騙取醫(yī)保基金86.69萬(wàn)元。

安徽省淮南市毛集第二醫(yī)院在2016年8月至2018年8月期間，共編造450人次虛假住院信息，騙取新農(nóng)合基金136萬(wàn)元。

收費(fèi)花招多，重復(fù)、捆綁、超量

健康時(shí)報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，在68個(gè)典型案件中涉及多收費(fèi)的醫(yī)保案件達(dá)22起。云南省普洱愛爾眼科醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)、過度診查、超醫(yī)保限定條件支付、違反診療范圍開展診療并納入醫(yī)保報(bào)銷、部分耗材進(jìn)銷存不符等違規(guī)結(jié)算醫(yī)�；�金行為，涉及醫(yī)�；�金26.59萬(wàn)元。

無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、虛記檢查收費(fèi)、理療項(xiàng)目多計(jì)費(fèi)、虛記檢查化驗(yàn)多收費(fèi)、無(wú)指征用藥、超適應(yīng)癥范圍用藥、重復(fù)檢查、套餐式檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)用、治療次數(shù)不合理、超醫(yī)囑及住院天數(shù)收費(fèi)、超醫(yī)保限制性用藥等。

福建省漳州正興醫(yī)院存在多收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)�；�金行為，涉及醫(yī)�；�金1273.98萬(wàn)元。

陜西省渭南市合陽(yáng)福音醫(yī)院于2017年9月至2018年，通過無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、超醫(yī)囑收費(fèi)、過度檢查等方式騙取醫(yī)�；�金38.86萬(wàn)元。

而一旦被查處存在醫(yī)�；�金違規(guī)行為，輕則醫(yī)院整改，重則取消醫(yī)保定點(diǎn)、撤銷醫(yī)保協(xié)議。

山西省臨汾市堯都區(qū)友好醫(yī)院于2018年1月至12月，通過無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)、虛記檢查收費(fèi)、理療項(xiàng)目多計(jì)費(fèi)等方式騙取醫(yī)�；�金65.71萬(wàn)元，醫(yī)保局終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。天津市南開康泰醫(yī)院存在治療次數(shù)不合理、超醫(yī)囑及住院天數(shù)收費(fèi)、超醫(yī)保限制性用藥、藥品加成超限、進(jìn)銷存管理不規(guī)范等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)�；�金39.21萬(wàn)元。醫(yī)保局要求該院限期整改，并且暫停相關(guān)責(zé)任醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月。

基層醫(yī)院騙保涉案多

健康時(shí)報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，在68件典型案件中，三級(jí)醫(yī)院占比13.2%，二級(jí)醫(yī)院占比8.9%，基層醫(yī)院（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）20.6%，民營(yíng)醫(yī)院47.1%。

例如，河南省蘭考縣蘭陽(yáng)衛(wèi)生院經(jīng)查通過串換診療項(xiàng)目、過度治療等方式騙取醫(yī)�；�金266.83萬(wàn)元。吉林省長(zhǎng)春市吉林安貞醫(yī)院一家二級(jí)醫(yī)院，經(jīng)**醫(yī)保局飛行檢查發(fā)現(xiàn)，該院于2017年至2018年騙取醫(yī)�；�金168.87萬(wàn)元。

此外，經(jīng)查在福建省廈門市翔安區(qū)的一個(gè)衛(wèi)生所，于2017年7月至2018年6月，通過套換醫(yī)保編碼、超醫(yī)保支付范圍開展診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)�；�金96.11萬(wàn)元。雖然三甲醫(yī)院案件不如基層醫(yī)院多，但往往涉及金額巨大。例如，海南省中醫(yī)院經(jīng)查存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、多記費(fèi)用、套高收費(fèi)、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)�；�金1569.49萬(wàn)元。

遵義市**人民醫(yī)院經(jīng)查存在重復(fù)收費(fèi)、多記費(fèi)用、套餐式檢查、重復(fù)用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)�；�金1557.7萬(wàn)元。鄭州人民醫(yī)院經(jīng)查存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、捆綁收費(fèi)、超量收費(fèi)、超范圍治療、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)�；�金行為，涉及醫(yī)保基金938.16萬(wàn)元。

嚴(yán)處罰：追回醫(yī)保基金并罰款

通過典型案件可以看到，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，處罰不同，但共同的處罰是：追回醫(yī)�；�金并罰款。

海南省中醫(yī)院通過重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、多記費(fèi)用、套高收費(fèi)、超范圍用藥等方式，騙保1569.48萬(wàn)元。在2021年5月10日，案件發(fā)布時(shí)，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金已追回1000萬(wàn)元，剩余部分正進(jìn)一步追繳中。西寧市第三人民醫(yī)院通過超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超量收費(fèi)、超范圍用藥等方式，騙保182.97萬(wàn)元。案件發(fā)布時(shí)，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)�；�金已追回49.9萬(wàn)元，剩余部分正進(jìn)一步追繳中。

近年來，**醫(yī)保局對(duì)于打擊騙保案件力度加大。根據(jù)《**醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見》，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，加快醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)全面對(duì)接。醫(yī)保局還鼓勵(lì)有條件的地方推廣運(yùn)用人臉識(shí)別技術(shù)，實(shí)現(xiàn)參保人「刷臉」就醫(yī)住院，杜絕「假病人」；醫(yī)師「刷臉 定位」雙重認(rèn)證，杜絕「假醫(yī)生」。

除此以外，醫(yī)保局專項(xiàng)治理與飛行檢查相結(jié)合。飛行檢查確實(shí)起到了良好的震懾效果，促進(jìn)了一些醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。據(jù)悉，截至2020年底，**醫(yī)保局直接開展了對(duì)264家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查，其中發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)的金額是28.1億元。

截至2020年底，**平臺(tái)總共接到了2.1萬(wàn)條舉報(bào)線索，經(jīng)各級(jí)醫(yī)保部門核實(shí)追回的基金達(dá)到了5.7億元，全國(guó)累計(jì)發(fā)放的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金達(dá)到301萬(wàn)元，總共曝光了5萬(wàn)多例典型案例。

來源｜健康時(shí)報(bào)

作者｜王振雅