時間不到一個月，形勢瞬息萬變。截止4月14日，福建、安徽、陜西、青海、海南、遼寧、重慶、甘肅、四川、湖南、遼寧等地均已正式出臺“兩票制”相關實施文件，其中福建、青海、陜西均要求藥品 耗材實行兩票制；

湖南、四川版正式文件在關鍵細節(jié)均與流傳版本有出入，總體表現(xiàn)出向國家版政策靠攏；海南在1月份文件基礎上，3月24日再發(fā)修改版征求意見稿；甘肅在就兩票制文件修改意見上，與座談企業(yè)透露的擬修改意見也傳來新風向。

1

【湖南】

正式文件：湖南省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”實施方案（試行）

發(fā)文部門：湖南省醫(yī)改辦、湖南省衛(wèi)生計生委、湖南省發(fā)展和改革委員會、湖南省經(jīng)濟和信息化委員會 、湖南省商務廳、湖南省國家稅務局、湖南省工商行政管理局、湖南省食品藥品監(jiān)督管理局、湖南省中醫(yī)藥管理局

發(fā)文時間：2017年3月31日；正式公布：4月11日

執(zhí)行范圍：藥品；

執(zhí)行時間：4月1日，過渡期6個月

視為生產(chǎn)企業(yè)：

（1）藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）；

（2）境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理）；

（3）委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或流通企業(yè)代為銷售藥品的藥品上市許可持有者。

除了境內(nèi)藥品總代一項被撤銷，湖南省對于生產(chǎn)企業(yè)的認定，與之前流傳的文件基本一致，目前全國各省正式發(fā)出的兩票制文件中，僅安徽、湖南、重慶將藥品上市許可人視為生產(chǎn)企業(yè)，頗為微妙的是，這三地均不是藥品上市許可人試點省市。

只字不提藥房托管

之前流傳的湖南省兩票制文件，最為人津津樂道的亮點，大概是“對實施藥房托管的公立醫(yī)院機構(gòu)，經(jīng)營企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷行為，即不得開票”這一規(guī)定，盡可能地避免了托管公司一家獨大產(chǎn)生的藥品供應配送問題，此規(guī)定下托管企業(yè)無疑遭遇政策風險。

藥房托管緣起于取消藥品加成，國家那廂規(guī)定今年要全面取消藥品加成，這廂開始對藥房托管睜一只眼閉一只眼，話術(shù)改成“加快清理和廢止在企業(yè)開辦登記、藥品采購、跨區(qū)域經(jīng)營、配送商選擇、連鎖經(jīng)營等方面存在的阻礙藥品流通行業(yè)健康發(fā)展的不合理政策和規(guī)定”。

2

【四川】

正式文件：印發(fā)關于在四川省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”實施方案（試行）的通知

發(fā)文部門：四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會、四川省發(fā)展和改革委員會、四川省經(jīng)濟和信息化委員會、四川省人力資源和社會保障廳、四川省商務廳、四川省地方稅務局、四川省工商行政管理局、四川省食品藥品監(jiān)督管理局、四川省中醫(yī)藥管理局、四川省國家稅務局

發(fā)文時間：2017年4月6日；正式公布：4月7日

執(zhí)行范圍：藥品；

執(zhí)行時間：4月7日，過渡期6個月

1.兩票制的界定與國家版一致。

藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）、境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理）可視同生產(chǎn)企業(yè)；

之前流傳的意見稿中，“委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或流通企業(yè)代為銷售藥品的藥品上市許可持有人視同為生產(chǎn)企業(yè)”，沒有在正式文件中出現(xiàn)。

2.可不視一票與之前一致，但強調(diào)要“合理確定加價水平”。

藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)要按照公平、合法和誠實信用原則合理確定加價水平。

3.可再加一票地區(qū)范圍明確名單減少。

民族貧困邊遠地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)和其他地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)允許再開一票，與此前流傳的“豁免101個縣”相比，此次范圍收緊到42個縣。但此42縣是民族貧困邊遠地區(qū)，未包括其他地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)，估計后面還會有明確的清單出臺。

3

【遼寧】

發(fā)文部門：遼寧省衛(wèi)生計生委、遼寧省發(fā)展改革委、遼寧省工業(yè)和信息化委、遼寧省商務廳、遼寧省食品藥品監(jiān)管局、遼寧省國家稅務局、遼寧省醫(yī)改領導小組辦公室、遼寧省政府采購中心

發(fā)文時間：2017年4月13日；正式公布：4月13日

執(zhí)行范圍：藥品；全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)

執(zhí)行時間：2017年6月1日

視為生產(chǎn)企業(yè)（與國家版一致）：

藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）、境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理）可視同生產(chǎn)企業(yè)。

過渡期2-5個月沒有可增加一票地區(qū)

全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)（含納入基本藥物制度管理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、村衛(wèi)生室）藥品采購6月1日起啟動實施 “兩票制”，醫(yī)療機構(gòu)在生產(chǎn)企業(yè)新的配送關系未確定前，可暫按原渠道采購藥品，8月1日后應根據(jù)藥品采購使用情況及時調(diào)整優(yōu)化配送渠道。2017年9月1日全省各級公立醫(yī)療機構(gòu)全面實施“兩票制”。

配送環(huán)節(jié)全程信息公開

建立、完善配送企業(yè)的準入、考核、約談、退出、處罰制約機制和誠信體系，實行省、市分級監(jiān)管、定期考核和末位淘汰工作機制。對配送各個環(huán)節(jié)實行全程信息公開。建立藥品配送區(qū)域備案制，按照屬地化管理的原則，凡承擔轄區(qū)內(nèi)藥品配送的企業(yè)都要主動向轄區(qū)市級衛(wèi)生計生部門申報備案。

4

【海南】

第一次征求意見稿：《海南省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、高值采購“兩票制”實施細則（試行）》（征求意見稿）

發(fā)文部門：省衛(wèi)生和計劃生育委員會

發(fā)文時間：2017年1月11日；正式公布：1月11日

執(zhí)行范圍：藥品 高值耗材；全省公立醫(yī)療機構(gòu)

執(zhí)行時間：2017年1月11日

視同生產(chǎn)企業(yè)，與國家一致：

生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品、高值醫(yī)用耗材的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）；境外藥品或高值醫(yī)用耗材國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理）

可不視為一票：

藥品、高值醫(yī)用耗材流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票

第一版海南省的兩票制文件并不針對普通醫(yī)用耗材，這也與陜西省在耗材兩票制推行上高值耗材先行的做法，保持了一致。

第二次征求意見稿：《海南省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”實施細則》（試行）（征求意見稿）

發(fā)文部門：省衛(wèi)生和計劃生育委員會

發(fā)文時間：2017年3月23日；正式公布：3月24日

執(zhí)行范圍：藥品；全省公立醫(yī)療機構(gòu)

執(zhí)行時間：2017年3月24日

視同生產(chǎn)企業(yè)、可不視一票等規(guī)定與第一版無異，執(zhí)行范圍則是從藥品 高值耗材縮窄為僅藥品一項。允許委托配送，過渡期6個月，過渡期的計算方式是從發(fā)布之日（3月24）算起，還是正式實施細則（目前僅為征求意見，3月31日前為征集意見期）發(fā)布之后開始計算，暫不明確。

5

【甘肅】

目前文件：《關于對甘肅省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”實施方案征求意見的通知》

發(fā)文部門：甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會

發(fā)文時間：2017年2月27日；正式公布：2月28日

執(zhí)行范圍：藥品；分級推進

執(zhí)行時間：分級推進

1、醫(yī)改試點城市須率先貫徹實施，應予2017年5月30日前公布方案啟動實施。

2、三級公立醫(yī)院必須于2017年10月1日起全面貫徹落實兩票制（4-6個月過渡期）

3、二級公立醫(yī)療機構(gòu)須于2018年全面推開，2018年底前全面落實到位。

4、對其中臨床使用量排在前50%的品種，醫(yī)療機構(gòu)應督促企業(yè)優(yōu)先落實“兩票制”

視同生產(chǎn)企業(yè)：

藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）、境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理）、藥品上市許可持有人所委托的代為銷售藥品的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)（全國僅限1家），可視同生產(chǎn)企業(yè)。

最新消息：甘肅衛(wèi)計委于4月7日召開的《甘肅省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”實施方案（試行）》企業(yè)座談會

根據(jù)會議記錄，部分擬修訂意見如下：

1.意見稿第三部分：“兩票制”的界定，增加“對因市場戰(zhàn)略合作發(fā)生產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移的產(chǎn)品，在產(chǎn)品相關證照審批未完成前允許過渡期增加一票，但應提供相關證明材料”；

2.意見稿第三部分：實施范圍及方式（二）分級推進，第4項增加“鼓勵冷鏈藥品實行兩票制”；

3.意見稿第三部分：實施范圍及方式（二）分類實施，第1項改為麻醉藥品和第一、二類精神藥品、中藥飲片、民族藥品（待定，如何定義?）及原材料不執(zhí)行兩票制，仍按國藥現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行；

4. 意見稿第三部分：實施范圍及方式（二）分類實施，第2項改為：除上述藥品及甘肅省分類管理目錄藥品（見附件2）、冷鏈藥品、罕見病、特殊疾病等臨床用量小藥品外，其他藥品均按我省部署全面執(zhí)行“兩票制”；

增加“罕見病、特殊疾病、臨床用量小的藥品由各醫(yī)療結(jié)構(gòu)自行確定，每年底向轄區(qū)同級衛(wèi)生計生行政部門備案，逐步形成全省罕見病、特殊疾病用藥及臨床用量小等藥品的目錄”；

5 意見稿第四部分：實施內(nèi)容（四）：“允許市州及縣區(qū)在已遴選配送企業(yè)的基礎上，通過兩票制品種資源的重新整合分配，納入新的配送企業(yè)”修改為“允許市州及縣區(qū)在原遴選配送企業(yè)的基礎上，通過兩票制品種資源的重新整合分配，納入新的配送企業(yè)”；

兩票制的界定上，很多外企由于專利合作或授權(quán)、兼并收購等因素出現(xiàn)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移的品種，按甘肅的思路可增加一票，這在全國范圍內(nèi)尚屬首例。不執(zhí)行兩票制的品種范圍擴大，這項規(guī)定突破了國家版政策，特別是中藥飲片、民族藥、冷鏈品種（比如生物制品等）

6

【安徽】

文件一：《安徽省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購推行“兩票制”實施意見》

發(fā)文部門：安徽省藥監(jiān)局、衛(wèi)計委、公安廳、商務廳、工商局、國稅局

發(fā)文時間：2016年9月30；正式公布：10月8日

執(zhí)行范圍：藥品、全省

執(zhí)行時間：2016年11月1日

視同生產(chǎn)企業(yè)的三種情況：

生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)部僅銷售本企業(yè)的經(jīng)營企業(yè)；

進口總代理（僅限一家）；

藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)代為銷售藥品

商業(yè)配送的一票：

廠家到經(jīng)營企業(yè)是一票；

委托配送的，必須提供藥品調(diào)貨單，不開票，不得發(fā)生購銷行為（不算一票）；

商業(yè)公司銷往偏遠山區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)，允許在兩票基礎上再開一票

執(zhí)行及監(jiān)管細節(jié)：

商業(yè)公司銷售藥品到醫(yī)院，必須向醫(yī)院提供廠家銷售發(fā)票復印件并加蓋紅章；

醫(yī)療機構(gòu)對采購藥品票據(jù)進行審核，做到票帳貨一致。

藥監(jiān)部門納入飛檢、日常監(jiān)管內(nèi)容

文件二：《安徽省食品藥品監(jiān)督管理局關于扎實推行兩票制有關問題的通知》

發(fā)文部門：安徽省藥監(jiān)局

發(fā)文時間：2016年12月1日

時隔一月，對兩票制正式文件在局部執(zhí)行細節(jié)上有所補充。如：

對偏遠山區(qū)的界定、備案確認；

轉(zhuǎn)配送（不開票）情況的執(zhí)行細節(jié)及其監(jiān)管方式：備案公示

經(jīng)營企業(yè)可提供電子單證，但必須有批號（注：補丁政策）且必須保存一年；

為保障兩票制實施采取的強化監(jiān)管，重點檢查“掛靠、走票”

7

【福建】

2012年7月開始實行藥品兩票制，2017年1月1日實行耗材兩票制，目前基礎輸液采購要求一票制。

福建自實施兩票制以來，進行嚴格的市場監(jiān)管，要求生產(chǎn)企業(yè)直接開票給商業(yè)流通公司（國家版及其他省份都有視同生產(chǎn)企業(yè)的內(nèi)部銷售子公司，而福建不允許）。并對醫(yī)院配送的商業(yè)公司進行遴選，目前僅有10家公司具有配送資格，且要求生產(chǎn)企業(yè)「一廠一區(qū)一配送」。

此外，以福建三明為核心的藥品耗材試劑聯(lián)合限價采購聯(lián)盟也要求內(nèi)部實施兩票制，該聯(lián)盟目前有18個地級市、30個縣加入。

注：

三明聯(lián)盟成員：三明、寧波、珠海、烏海、玉溪和河北省唐山市、邯鄲市、滄州市、衡水市、邢臺市、張家口市6個試點城市及28個示范創(chuàng)建縣，以及太原市、鄂爾多斯市、慶陽市、青海互助縣、漯河市、濮陽市、銅仁市、貴陽市、江西于都縣，三明聯(lián)盟已達47個成員。

8

【陜西】

《陜西省關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》

發(fā)文部門：陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會

發(fā)文時間：2016年10月9日；正式公布：10月17日

執(zhí)行范圍：藥品 耗材；城市公立醫(yī)院，縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)在確保藥品供應的基礎上適時推行。

執(zhí)行時間：2017年1月1日

開票：廠家開出藥品耗材的稅票，需在發(fā)票上列明名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價、金額等。

流通：醫(yī)療機構(gòu)入庫驗收時，要求流通企業(yè)出具加蓋其公司印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票復印件。

配送：年底前調(diào)整到位，2017年1月起按新配送企業(yè)配送

廠家直配及特殊藥品不計數(shù)

1）配送數(shù)量：壓縮配送企業(yè)數(shù)量。

2）配送確認：逆向選配送，醫(yī)院主導

3）鼓勵一票制

9

【青�！�

文件一：《青海省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購實行兩票制實施意見（征求意見稿）》

發(fā)文部門：青海省人民政府

發(fā)文時間：2016年12月15日；正式公布：12月16日

執(zhí)行范圍：藥品；全省公立醫(yī)療機構(gòu)

執(zhí)行時間：2016年12月15日

全省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購實行直采和兩票制，基層醫(yī)療機構(gòu)允許在兩票制的基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票，逐步實行兩票制。

2016年12月15日起對目前全省執(zhí)行的中標藥品中，凡有直采和一級代理的藥品品種實行兩票制，原配送企業(yè)不變。

2017年新一輪藥品分類采購結(jié)果執(zhí)行時，鼓勵藥品生產(chǎn)企業(yè)和一級代理流通企業(yè)面向全省醫(yī)療機構(gòu)直接配送。

藥品生產(chǎn)企業(yè)設立的僅銷售本公司（集團）藥品的經(jīng)營企業(yè)可視同生產(chǎn)企業(yè)。進口藥品國內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)。

文件二：《關于開展2016年度青海省公立醫(yī)療機構(gòu)一般醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購工作的通知》

發(fā)文部門：青海省藥品集中采購工作領導小組辦公室

發(fā)文時間：2017年3月8日；正式公布：2017年3月8日

執(zhí)行范圍：一般醫(yī)用耗材；全省縣及縣級以上公立醫(yī)院，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站。

執(zhí)行時間：2017年4月1日

掛網(wǎng)采購周期為期2年，執(zhí)行范圍不僅是縣級及以上公立醫(yī)院，還包括政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站。在掛網(wǎng)采購價格上，通知要求實行價格動態(tài)調(diào)整，并鼓勵聯(lián)合帶量采購。

針對臨床用量大、價格高、利潤空間大的一般醫(yī)用耗材，還要實行“雙信封”集中招標采購或談判采購。

公立醫(yī)療機構(gòu)一般醫(yī)用耗材采購配送由掛網(wǎng)生產(chǎn)企業(yè)直接配送，或委托有資質(zhì)的配送企業(yè)進行配送。醫(yī)療機構(gòu)在一般醫(yī)用耗材采購中要求生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)必須承諾執(zhí)行“兩票制”，并在與掛網(wǎng)生產(chǎn)企業(yè)及其委托的配送企業(yè)簽訂的合同中，明確實行“兩票制”的有關規(guī)定、配送具體事宜和一般醫(yī)用耗材質(zhì)量安全責任等相關要求，保證一般醫(yī)用耗材能及時配送到位。

通知還提出，醫(yī)療機構(gòu)與生產(chǎn)或配送企業(yè)貨款結(jié)算的回款時間不得超過30天。

10

【重慶】

《重慶市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”實施方案（試行）》

發(fā)文部門：重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公室

發(fā)文時間：2016年12月30日；正式公布：2017年1月3日

執(zhí)行范圍：藥品；全市所有公立醫(yī)療機構(gòu)（含基層醫(yī)療機構(gòu)，村衛(wèi)生室藥品由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代購）

執(zhí)行時間：2016年12月31日

視同生產(chǎn)企業(yè)：

藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股經(jīng)營企業(yè)；境內(nèi)外藥品的國內(nèi)總代理或直接從境外生產(chǎn)企業(yè)進口藥品的代理商；藥品上市許可持有人合規(guī)委托負責藥品銷售的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)；

以上情形在全國范圍內(nèi)僅限一家經(jīng)營企業(yè)或總代理。

強化了重慶藥交所在兩票制乃至整個藥品交易中的地位，方案要求重慶藥交所要于2017年5月底前完成藥械交易信息全程追溯體系暨醫(yī)藥智能物流公共信息服務平臺的系統(tǒng)建設。

并對兩票制的監(jiān)管起到重要的作用，（充分利用藥交所藥械交易信息全程追溯系統(tǒng)開展“兩票制”監(jiān)管，通過追溯藥品流向發(fā)現(xiàn)問題線索，對存在異常的情況向醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)發(fā)出警示。）

2017年5月31日前為過渡期。

兩票制自2016年4月6日國務院常務工作會議上提出后，我們第一時間對政策做出了預判，醫(yī)藥營銷會發(fā)生以下變化：

1）原底價模式的廠家，底價轉(zhuǎn)為高開，原代理商升級調(diào)整為CSO機構(gòu)；

2）逐步忘記底價，摒棄高開高返的高風險模式，朝傭金制目標過渡；

3）自營模式的廠家，將銷售團隊由雇傭關系轉(zhuǎn)為商業(yè)伙伴關系，后者演變?yōu)閷�業(yè)CSO機構(gòu)；

4）傭金制將成為未來主流的結(jié)算方式。

現(xiàn)在看來，完全符合但當時的預判，行業(yè)主流正朝此方向發(fā)展。而今天，我們將在此基礎上對解決方案提出更高要求，更落地、更具體、更可行！