中國(guó)結(jié)直腸癌健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型研究

文章發(fā)表于：《中國(guó)慢性病預(yù)防與控制》

作者：1丁蘭君，王媛，蘆文麗（天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）2趙麗中，張偉華（天津市人民醫(yī)院）

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【摘要】

目的：構(gòu)建適用于中國(guó)人群的結(jié)直腸癌健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估模型，為結(jié)直腸癌高危人群篩查提供理論依據(jù)。

方法：通過(guò)收集結(jié)直腸癌發(fā)病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的比值比、不同水平風(fēng)險(xiǎn)因素的人群暴露率和中國(guó)結(jié)直腸癌年齡別、性別發(fā)病率等參數(shù)，建立個(gè)體在未來(lái)5 年內(nèi)的結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表，計(jì)算組合風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)，采用SAS 9.2 軟件建立個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型，預(yù)測(cè)個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)果：本研究納入了13 個(gè)危險(xiǎn)因素，大便潛血和黏液便史的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)最高，均在10 分左右，其次為腸息肉史（6.86 分）、慢性結(jié)直腸炎病史（4.14 分）、慢性腹瀉（3.82 分）、一級(jí)親屬腸癌史（2.42 分）、慢性闌尾炎或闌尾炎手術(shù)史（2.09 分）、膽囊疾病或膽囊手術(shù)史（2.01 分）、慢性便秘（2.01 分）和消化道潰瘍史（1.91 分），而吸煙（1.09 分）和飲酒（1.11 分）的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)接近1。風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)<1 的因素為吃蔬菜≥1 次/d（0.78 分），提示該因素為保護(hù)性因素。發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)相同、種類不同的個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不同。相同發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)組合分?jǐn)?shù)者，年齡越高，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大；年齡相同時(shí)，男性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于女性。

結(jié)論：本研究建立的中國(guó)人群結(jié)直腸癌健康風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估模型可為結(jié)直腸癌高危人群篩查提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌；風(fēng)險(xiǎn)因素；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)；

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，位居全球癌癥死因排名第4 位，每年約有120 萬(wàn)新發(fā)病例，約有60 萬(wàn)例患者死亡，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。目前，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)[2]，高于世界平均水平[3]，且具有男性高于女性、城市高于農(nóng)村的特點(diǎn)[4]。據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)，2013 年我國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例約為34.79 萬(wàn)例，死亡病例約為16.49 萬(wàn)例，位居惡性腫瘤發(fā)病第4 位、死亡第5 位[4]，其疾病負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[5]。近年來(lái)有研究表明，結(jié)直腸癌的篩查項(xiàng)目可降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率[6-7]。目前美國(guó)、歐洲及亞洲部分發(fā)達(dá)國(guó)家主要采用的結(jié)直腸癌篩查方法包括糞便隱血試驗(yàn)（FOBT）、糞便免疫化學(xué)檢測(cè)（FIT）、結(jié)腸鏡檢查（colonoscopy, CS）和乙狀結(jié)腸鏡檢查（flexible sigmoidoscopy, FS）[6]。我國(guó)也于20 世紀(jì)70年代起逐步開(kāi)展了結(jié)直腸癌的篩查工作，并且在部分地區(qū)初步顯現(xiàn)出死亡率下降的效果[8]。然而，由于存在檢查過(guò)程繁瑣、部分檢查為有創(chuàng)性以及耗時(shí)較長(zhǎng)等問(wèn)題[9]，我國(guó)人群的糞檢參與率及腸鏡順應(yīng)率較低，其中，腸鏡總順應(yīng)率約為33%[10-14]。本研究通過(guò)構(gòu)建針對(duì)中國(guó)人群的結(jié)直腸癌健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，探索一種簡(jiǎn)便直接的個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案，進(jìn)而探索提高居民篩查意識(shí)和高危人群腸鏡順應(yīng)性的方法，為結(jié)直腸癌高危人群篩查提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究建立的結(jié)直腸癌健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型主要包含以下3 個(gè)方面的參數(shù)：（1）結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素比值比（OR 值），來(lái)自2016 年李夢(mèng)瑤等[15]的研究數(shù)據(jù)；（2）中國(guó)結(jié)直腸癌不同性別、年齡別發(fā)病率，來(lái)自全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）研究[16]；（3）結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素暴露率，來(lái)自《2008 中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究第四次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查分析報(bào)告》[17]及國(guó)內(nèi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)[18-23]。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.2 軟件完成模型構(gòu)建及計(jì)算。

1.2.1 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)

利用從相關(guān)文獻(xiàn)中獲取的OR值，在確定風(fēng)險(xiǎn)因素與結(jié)直腸癌關(guān)系的基礎(chǔ)上，應(yīng)用基礎(chǔ)的數(shù)學(xué)模型方法，建立風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)表，形成結(jié)直腸癌的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)模型。風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)是風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估的重要指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)模型建立的關(guān)鍵，根據(jù)Rothman 和Keller 提出的公式計(jì)算基準(zhǔn)發(fā)病比例（BIR）和風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)（見(jiàn)公式1-3）[24-25]。

其中，I0 是基準(zhǔn)發(fā)病率，指某一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度（RRi ）為1 的個(gè)體的結(jié)直腸癌發(fā)病率，是假設(shè)具有最低風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體應(yīng)有的發(fā)病率。對(duì)于某個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，個(gè)體可存在多個(gè)暴露水平n，其中某個(gè)暴露水平即為i。本研究涉及的風(fēng)險(xiǎn)因素分為2 個(gè)水平：暴露（存在風(fēng)險(xiǎn)因素）和非暴露（尚不存在風(fēng)險(xiǎn)因素）。以非暴露人群結(jié)直腸癌的發(fā)病率作為參照，暴露人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于非暴露人群的倍數(shù)即為RRi。It 是人群實(shí)際的發(fā)病率，由于風(fēng)險(xiǎn)因素各暴露水平i 在人群中的暴露率（Pi ）不同，因此I0 低于實(shí)際觀察到的It，二者的比值即為BIR。RSi 為該風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)，設(shè)定該值為BIR 與相對(duì)危險(xiǎn)度的乘積。由于結(jié)直腸癌的發(fā)病率低于5%，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比可用該危險(xiǎn)因素的OR 值近似替代。

1.2.2 計(jì)算組合風(fēng)險(xiǎn)

分?jǐn)?shù)在個(gè)體具有多種發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素情況下，需計(jì)算其組合風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)（CRS），見(jiàn)公式4-6[26]。

其中，CRS1 為個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)≥1 的風(fēng)險(xiǎn)因素的組合風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)；CRS2 為個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)<1 的風(fēng)險(xiǎn)因素的組合風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)，CRS 為最終組合風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。

1.2.3 計(jì)算人群

5 年發(fā)病概率計(jì)算結(jié)直腸癌不同年齡、性別5 年發(fā)病概率[27]，見(jiàn)公式7。本研究考慮到結(jié)直腸癌發(fā)病率的性別差異，分別計(jì)算男性與女性各年齡段的發(fā)病概率。

1.2.4 計(jì)算發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

通過(guò)公式7 所得人群5 年發(fā)病概率，計(jì)算在多種發(fā)病因素的情況下，個(gè)體在未來(lái)5 年內(nèi)的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，從而建立個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型[26]，見(jiàn)公式8。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌各風(fēng)險(xiǎn)因素OR 值、人群暴露率及風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)

本模型納入的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括疾病史、癥狀與體征、家族史及生活習(xí)慣4 個(gè)方面，共納入13 個(gè)危險(xiǎn)因素。其中，大便潛血和黏液便史的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)最高，均在10 分左右，其次為腸息肉史（6.86 分）、慢性結(jié)直腸炎病史（4.14 分）、慢性腹瀉（3.82 分）、一級(jí)親屬腸癌史（2.42 分）、慢性闌尾炎或闌尾炎手術(shù)史（2.09 分）、膽囊疾病或膽囊手術(shù)史（2.01 分）、慢性便秘（2.01 分）和消化道潰瘍史（1.91 分），而吸煙（1.09 分）和飲酒（1.11 分）的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)接近1。風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)<1 的因素為吃蔬菜≥1次/d（0.78 分），提示該因素為保護(hù)性因素，見(jiàn)表1。

2.2 不同年齡、性別人群結(jié)直腸癌發(fā)病概率

根據(jù)2016 年GBD 公布的不同年齡別、性別中國(guó)人群結(jié)直腸癌發(fā)病率計(jì)算其5 年發(fā)病概率，5 年發(fā)病概率隨年齡增加呈上升趨勢(shì)，且男性發(fā)病概率普遍高于同年齡段女性，見(jiàn)表2。

2.3 個(gè)體結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分析

根據(jù)模型計(jì)算結(jié)果，可針對(duì)個(gè)體存在的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素計(jì)算其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，以了解其組合發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)多大程度上高于或低于一般人群。表3 列舉了5 例具有不同發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)體的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。其中，案例1 具有一級(jí)親屬腸癌史、消化道潰瘍史、膽囊疾病或膽囊手術(shù)史、黏液便史和慢性腹瀉癥狀，吃蔬菜≥1 次/d，其余危險(xiǎn)因素均無(wú)，未來(lái)5 年內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是4.34%，個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是其同年齡一般女性人群的15.10 倍，提示其應(yīng)定期進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查。案例2 與案例1 的年齡、性別和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)相同，但由于其存在的具體風(fēng)險(xiǎn)因素與案例1 不同，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是案例1 的1.48 倍（6.42/4.34）。案例3 的風(fēng)險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)少于案例2，但其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為6.90%，高于案例1 和案例2。由案例4 和5 可以看出，在組合風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)相同時(shí)，年齡越大，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高；年齡相同時(shí)，男性的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于女性。

3 討論

對(duì)結(jié)直腸癌開(kāi)展早診、早治的二級(jí)預(yù)防是降低其發(fā)病率和死亡率的重要措施[6]。研究表明，在調(diào)整篩查參與率后，結(jié)直腸癌篩查可降低25%的死亡率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[28]。篩查項(xiàng)目可早期發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉等病變，從而促使患者早期治療，降低患者篩查后10 年內(nèi)的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[29]。1 年篩查1 次的效果優(yōu)于2 年篩查1 次，分別可降低20%和17%的發(fā)病率[30]。我國(guó)結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目于20 世紀(jì)70 年代首次開(kāi)展，之后浙江省嘉善縣的7 年隨訪結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌的累積死亡率出現(xiàn)下降，尤其是直腸癌死亡率下降約31%[31]。

國(guó)內(nèi)外推薦并實(shí)施的結(jié)直腸癌篩查方案分為非侵入性操作和侵入性操作，非侵入性操作如糞便隱血試驗(yàn)與糞便免疫化學(xué)檢測(cè)，侵入性操作如結(jié)腸鏡檢查與乙狀結(jié)腸鏡檢查。各地篩查項(xiàng)目的實(shí)施方案不盡相同，主要表現(xiàn)在篩查年齡范圍、高危人群納入標(biāo)準(zhǔn)、糞檢方法和糞檢陽(yáng)性截?cái)嘀档确矫鎇6]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）在2016 年更新了腫瘤篩查指南，并推薦結(jié)直腸癌的高危人群———包括有結(jié)直腸癌根治術(shù)史、腸息肉史、一級(jí)親屬結(jié)直腸癌史、炎性腸病史或遺傳性綜合征等人群，初篩采用糞便隱血試驗(yàn)、糞便免疫化學(xué)檢測(cè)檢查和糞便DNA 檢測(cè)法，進(jìn)一步篩查采用侵入性的內(nèi)鏡檢查[32]。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）推薦的高危人群納入標(biāo)準(zhǔn)與ACS 推薦的標(biāo)準(zhǔn)相近，但其篩查方式主要推薦糞便隱血試驗(yàn)與糞便免疫化學(xué)檢測(cè)[33]。我國(guó)目前的篩查方案主要依據(jù)早診早治項(xiàng)目專家委員會(huì)提出的《癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案（2011 年版）》[34]，該方案中采用的方法有糞檢和腸鏡檢查。其中，糞檢成本較低，適用于基于人群的篩查項(xiàng)目[35]；腸鏡檢查則作為大腸癌篩查和診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較低的漏診率和誤診率，但由于其價(jià)格相對(duì)較貴，有腸穿孔、出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)，居民可接受度和參與率普遍較低[35]。

國(guó)內(nèi)開(kāi)展的大腸癌篩查采用危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量化評(píng)估問(wèn)卷對(duì)高危人群進(jìn)行初篩，危險(xiǎn)因素以其存在個(gè)數(shù)作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，不對(duì)各個(gè)因素進(jìn)行加權(quán)量化[34]。本研究建立了結(jié)直腸癌健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估模型，在對(duì)已有研究進(jìn)行擴(kuò)展和補(bǔ)充的基礎(chǔ)上[15,36]，從個(gè)體化層面綜合危險(xiǎn)因素計(jì)算組合風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)，評(píng)估其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)不一定是影響個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的最關(guān)鍵因素。在風(fēng)險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)相同的情況下，個(gè)體可因存在對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)影響較大的因素而具有較高的風(fēng)險(xiǎn)得分。需要注意的是，本研究介紹的模型作為結(jié)直腸癌糞檢篩查的輔助工具，其主要目的在于通過(guò)估計(jì)個(gè)體5年內(nèi)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提示個(gè)體加強(qiáng)防病意識(shí)，尤其是具有黏液便史、血便癥狀和結(jié)直腸息肉病史者，促進(jìn)其定期參與體檢與結(jié)直腸癌篩查。

綜上所述，本研究對(duì)結(jié)直腸癌各發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素及其風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)進(jìn)行匯總，建立了一種人群結(jié)直腸癌健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估模型，可進(jìn)行結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估，為高危人群篩查提供理論依據(jù)。今后，本研究將在此基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)行的結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目記錄數(shù)據(jù)，評(píng)估和驗(yàn)證模型效果。

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