總結(jié)76 例臨時(shí)性腸造口還納術(shù)患者的全程化護(hù)理，主要包括吻合口護(hù)理、術(shù)前檢查、造口周?chē)つw護(hù)理、肛周皮膚護(hù)理和健康教育等，結(jié)果顯示76 例患者均于腸造口術(shù)后3～ 6 個(gè)月完成造口還納術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理效果佳。認(rèn)為全程化護(hù)理可減少造口還納術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腸造口還納術(shù); 護(hù)理; 并發(fā)癥；

臨時(shí)性腸造口手術(shù)是一種暫時(shí)性治療措施，需要將一段腸管開(kāi)口在患者腹壁合適的位置形成人工肛門(mén)［1］，從而確保造口遠(yuǎn)端的腸道無(wú)內(nèi)容物，保證遠(yuǎn)端腸管愈合，而近端腸管內(nèi)排泄物可順利排出［2］。雖然臨時(shí)性腸造口可有效減少吻合口瘺的發(fā)生，但腸造口還納術(shù)并非一個(gè)單純的腸吻合手術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)11%～ 71%［3］。本科對(duì)76 例臨時(shí)性腸造口還納術(shù)患者實(shí)施全程化護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

2012 年3 月～ 2016 年5 月于本院進(jìn)行臨時(shí)性腸造口還納術(shù)的患者76 例，其中男51 例，女25 例，年齡13 ～ 81歲，平均年齡( 54．8±11．4) 歲。診斷包括: 直腸癌58 例，吻合口瘺6 例，直腸陰道瘺6 例，克羅恩病4 例，直腸損傷2 例。造口腸段分別為: 回腸61 例，橫結(jié)腸8 例，乙狀結(jié)腸5 例，降結(jié)腸2例。造口方式分別為: 袢式造口59 例，單腔造口5 例，改進(jìn)袢式造口12 例。

1．2 結(jié)果

76 例患者均于腸造口術(shù)后3 ～ 6 個(gè)月完成造口還納術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理效果佳。

2 急救措施

若患者有水電解質(zhì)紊亂，需術(shù)前及時(shí)予以糾正。術(shù)前充分準(zhǔn)備血液、補(bǔ)液，術(shù)中保護(hù)心肺腎功能、抗休克，遇出血時(shí)及時(shí)輸血、補(bǔ)液。術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)24 h，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，保證液體管道充足、通暢，氧氣供應(yīng)充分。如術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、血氧飽和度低等狀況，應(yīng)考慮手術(shù)部位出血，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，采取輸血、再次手術(shù)等措施; 密切關(guān)注患者體溫及手術(shù)切口恢復(fù)情況，若有感染發(fā)生，需予以抗感染治療。

3 護(hù)理措施

包括吻合口護(hù)理、術(shù)前檢查、造口周?chē)つw護(hù)理、肛周皮膚護(hù)理和健康教育等。

3．1 吻合口護(hù)理

由于臨時(shí)性腸造口術(shù)后的局部炎性反應(yīng)和切口瘢痕形成，且術(shù)后肛門(mén)長(zhǎng)期缺少糞便通過(guò)，肛門(mén)缺乏機(jī)械性擴(kuò)展，造口還納術(shù)后糞便通過(guò)狹窄且無(wú)彈性的管腔時(shí)，新直腸內(nèi)壓力增高，使得原本薄弱的腸壁破裂，導(dǎo)致遲發(fā)的吻合口瘺［4］。為預(yù)防以上情況，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者在造口術(shù)后15 d 開(kāi)始進(jìn)行擴(kuò)肛。方法: 食指和中指經(jīng)石蠟油潤(rùn)滑后伸進(jìn)肛門(mén)，指尖必須超過(guò)吻合口，停留5～ 10 min，每天2 次，至造口還納術(shù)前。擴(kuò)肛前需剪去指甲，擴(kuò)肛動(dòng)作需輕柔，切勿粗暴過(guò)深，以免對(duì)吻合口造成損傷或腸穿孔�；颊邤U(kuò)肛時(shí)可配合張口哈氣，從而減少腹壓。本文患者均按要求每日進(jìn)行擴(kuò)肛，未見(jiàn)吻合口狹窄發(fā)生。

3．2 術(shù)前檢查

安排患者術(shù)前行CT、纖維結(jié)腸鏡或鋇餐灌腸以了解腸管吻合口情況，排除吻合口瘺、吻合口狹窄或復(fù)發(fā)腫瘤等。所有患者在行腸造口還納術(shù)前需完善肛門(mén)直腸指診，排除吻合口狹窄，并初步評(píng)估患者控便能力，以避免術(shù)后出現(xiàn)腸道不通的情況。76 例患者中，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，腸道檢查結(jié)果及術(shù)前準(zhǔn)備均符合手術(shù)要求。3．3 術(shù)前準(zhǔn)備由于腸造口還納術(shù)為重度污染手術(shù)，故術(shù)前需行充分腸道清潔，以免術(shù)中污染或術(shù)后出現(xiàn)感染。

3．3．1 袢式造口

因袢式造口的近端腸段與遠(yuǎn)端腸段開(kāi)口接近，而回腸及橫結(jié)腸造口所排出糞便通常較稀，糞便容易進(jìn)入遠(yuǎn)端，故袢式造口一般行順逆結(jié)合方式清潔腸道。清潔近端腸段:囑患者術(shù)前1 d 采取流質(zhì)飲食。取137 g 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶于2 L 溫水中，囑患者分次口服，直至解清水樣便為止。清潔遠(yuǎn)端腸段: 取灌腸器輕柔、緩慢地從肛門(mén)插入肛管，注意其距離肛門(mén)＜40 cm，采用生理鹽水以低壓灌腸。由于袢式造口患者長(zhǎng)期未經(jīng)肛管排便，可能有干結(jié)糞便存留于腸段內(nèi)，故灌腸時(shí)可輕柔地旋轉(zhuǎn)肛管，促進(jìn)灌腸液與糞便充分融合［5］。

3．3．2 單腔造口和改進(jìn)袢式造口

近端腸段清潔同袢式造口患者。由于單腔造口和改進(jìn)袢式造口的遠(yuǎn)端腸腔為封閉狀態(tài)，糞便不會(huì)積聚，故遠(yuǎn)端腸段的清潔僅需行常規(guī)肛門(mén)灌腸即可。

3．4 造口周?chē)つw護(hù)理

在患者入院首日即對(duì)造口周?chē)つw進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于存在過(guò)敏性皮炎或糞水性皮炎者，應(yīng)及時(shí)處理，保持腸造口附近皮膚完整、清潔，減少術(shù)后切口感染的可能性。本文76 例患者中，4例患者在入院時(shí)已存在糞水性皮炎，其中3例因造口的底盤(pán)黏膠溶解導(dǎo)致滲漏，患者未能及時(shí)更換造口袋所造成，1例患者的造口底盤(pán)過(guò)大，導(dǎo)致造口周?chē)钠つw浸潤(rùn)于糞水中。處理糞水性皮炎的方法: 噴灑適量造口護(hù)膚粉于皮炎處后再用3M 保護(hù)膜噴3 遍; 裁剪造口袋時(shí)取合適口徑( 比造口大2 mm 左右) ，以免造口周?chē)つw受糞水刺激。囑患者造口袋要勤倒、勤洗，當(dāng)造口袋內(nèi)容物充滿1 /3 時(shí)，則應(yīng)及時(shí)傾倒或更換［6］。

3．5 肛周皮膚的護(hù)理

在造口還納術(shù)后的早期，因肛門(mén)反射和肛門(mén)排便功能未恢復(fù)完全，患者排便次數(shù)較多，導(dǎo)致肛周皮膚潮濕，增加失禁性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)。囑患者便后使用清潔濕巾擦洗肛周皮膚后，用護(hù)膚粉及3M 保護(hù)膜涂抹于肛周，以保護(hù)肛周皮膚。本文76 例患者中僅有2 例因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致輕度失禁性皮炎，肛周皮膚改變，有燒灼感，但皮膚完整，囑患者嚴(yán)格按要求護(hù)理后1 w 內(nèi)均恢復(fù)正常。

3．6 健康教育

對(duì)腸造口還納術(shù)后的患者出院后持續(xù)進(jìn)行健康教育可有效提高患者的自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者正常生活的恢復(fù)［7］。在腸造口術(shù)后早期即應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛訓(xùn)練，以免還納術(shù)后控便能力不理想或肛門(mén)括約肌功能障礙; 還納術(shù)后囑患者嚴(yán)格按照培訓(xùn)清潔肛周皮膚，保持其健康狀態(tài)。另外，因還納術(shù)后患者出現(xiàn)暫時(shí)性排便習(xí)慣改變，可能導(dǎo)致焦慮、不安的不良情緒，護(hù)士應(yīng)給予適當(dāng)精神鼓勵(lì)，詳細(xì)介紹術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，耐心為患者解答疑惑，提高患者配合治療的積極性。當(dāng)患者的胃腸功能基本恢復(fù)后，可逐步增加高維生素、高蛋白質(zhì)、纖維素適量的易消化食物。飲食應(yīng)注意衛(wèi)生，避免進(jìn)食刺激性食物，定期復(fù)診。

4 小結(jié)

吻合口瘺是低位直腸癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或治療不當(dāng)可危及患者生命［8］。臨床實(shí)踐證明，臨時(shí)性腸造口術(shù)可有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，并能治愈吻合口瘺［9］。目前，臨床上臨時(shí)性腸造口術(shù)不僅用于治療直腸癌，還可在腸梗阻、結(jié)直腸損傷、炎性腸病時(shí)作為Hartmann 手術(shù)中一部分［10］。但腸造口還納術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較多，包括吻合口瘺、傷口感染、腹腔感染等，對(duì)護(hù)理要求較高。

本科采取全程化護(hù)理，從患者行腸造口術(shù)后即實(shí)施，有效預(yù)防造口術(shù)后的造口周?chē)つw炎癥、肛管狹窄和還納術(shù)后的肛周皮膚炎癥和遲發(fā)性吻合口瘺。筆者總結(jié)全程化護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)如下: ①術(shù)前必須確保原造口周?chē)つw狀態(tài)良好，無(wú)皮炎、破潰等，以防術(shù)后切口感染; ②由于腸道手術(shù)為污染手術(shù)，確保充分清潔腸道，從而降低腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于袢式造口患者，灌腸時(shí)輕柔地旋轉(zhuǎn)肛管，促進(jìn)灌腸液與糞便充分融合; ③護(hù)理的難點(diǎn)在于預(yù)防失禁性皮炎，故造口術(shù)后早期即教育、督促患者進(jìn)行擴(kuò)肛，造口還納術(shù)后督促患者做好肛周皮膚護(hù)理工作，護(hù)士應(yīng)勤檢查患者肛周皮膚，對(duì)失禁性皮炎做到早發(fā)現(xiàn)、早治療; ④由于患者的自我護(hù)理質(zhì)量對(duì)術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要，故護(hù)理人員必須給予有效的健康教育，提高患者的自我護(hù)理能力。

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