方法：選取擇期行機(jī)器人腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者 60 例，年齡 18～65 歲，ASAⅠ~Ⅲ級，隨機(jī)分為對照組和加溫輸液組，每組30 例。對照組采用常規(guī)保溫措施（室溫24℃以上、患者身體覆蓋棉被、預(yù)熱腹腔沖洗液、術(shù)后采用充氣式升溫系統(tǒng)復(fù)溫）；加溫輸液組在常規(guī)保溫措施的基礎(chǔ)上術(shù)中持續(xù)加溫輸液，溫度設(shè)置為 41℃。觀察患者圍術(shù)期核心體溫（鼻咽溫）和 PT、APTT、TT、Fib、PLT 等凝血指標(biāo)的變化。

結(jié)果：對照組術(shù)中體溫進(jìn)行性下降（最低 35℃），除了基礎(chǔ)值和術(shù)后 1 h 以外的各時(shí)間點(diǎn)體溫均低于加溫輸液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；加溫輸液組術(shù)中體溫與基礎(chǔ)值比較也有下降（P<0.05），但均在 36℃以上。對照組 APTT 的延長時(shí)間大于加溫輸液組（P<0.05）、TT 的縮短時(shí)間大于加溫輸液組（P<0.05）；PT、Fib、PLT 組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)論：機(jī)器人腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)中采用持續(xù)加溫輸液，可維持患者體溫正常，避免低體溫引起的凝血功能紊亂。

【關(guān)鍵詞】機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)；膀胱癌；體溫；凝血功能；加溫輸液；

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中最常見的惡性腫瘤，并發(fā)癥和死亡率高，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命，其治療手段是以膀胱癌根治術(shù)為主的綜合治療［1］。膀胱癌根治術(shù)的創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)劇烈、手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中極易發(fā)生低體溫，可引發(fā)多種病理生理改變和并發(fā)癥，如凝血功能異常、酸中毒、心血管不良事件、切口感染、促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)等［2］。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用逐步增多，但膀胱癌患者圍術(shù)期容易發(fā)生低體溫的問題仍然沒有得到很好地解決。本試驗(yàn)的目的是觀察術(shù)中加溫輸液對機(jī)器人腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)患者體溫和凝血功能的影響，為該類手術(shù)患者探尋可行有效的體溫保護(hù)措施。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017 年3 月到2018 年6 月于我院擇期行機(jī)器人腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)的患者為研究對象，試驗(yàn)方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為原發(fā)性膀胱癌，年齡 18~65 歲，性別不限，身高 150~ 180 cm，體質(zhì)量50~80 kg，體質(zhì)量指數(shù)18.5~28 kg/m2，心功能1~2 級，ASAⅠ~Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫異常，術(shù)前凝血功能異常，肝腎功能異常，對麻醉藥物過敏，有長期飲酒或阿片藥物濫用史。

1.2隨機(jī)分組

根據(jù)體溫保護(hù)措施的不同，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將 60 例患者隨機(jī)分為對照組和加溫輸液組，每組 30 例。對照組患者采用常規(guī)保溫措施（室溫24℃以上、患者身體覆蓋棉被、預(yù)熱腹腔沖洗液、術(shù)后采用充氣式升溫系統(tǒng)復(fù)溫）；加溫輸液組患者在常規(guī)保溫措施的基礎(chǔ)上術(shù)中持續(xù)加溫輸液，溫度設(shè)置為41℃。

1.3方法

患者進(jìn)入手術(shù)室前 15 min，啟動(dòng)空調(diào)系統(tǒng)將室溫控制在 24~26℃，施行麻醉或消毒皮膚時(shí)，則調(diào)至26~28℃。患者入室后身體覆蓋棉被，開通外周靜脈輸液，監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度和麻醉深度指數(shù)。采用深部體溫探頭（GE Health⁃ care，USA）持續(xù)監(jiān)測患者鼻咽溫，通過 GE B650 監(jiān)護(hù)儀（GE Healthcare，USA）自動(dòng)采集和記錄鼻咽溫的數(shù)值，每5 min 記錄一次。術(shù)中腹腔沖洗液用恒溫箱（Panasonic，Japan）預(yù)熱至 37℃后再使用、術(shù)后采用充氣式升溫系統(tǒng)（3M Healthcare，USA）復(fù)溫（溫度設(shè)置為 43℃）。除了以上體溫保護(hù)措施，加溫輸液組患者入室后采用 RangerTM 加溫輸液儀（Arizant Healthcare，USA）進(jìn)行加溫輸液，溫度設(shè)置為 41℃，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。兩組患者的麻醉方案和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案保持一致，兩組患者術(shù)中血壓、心率和麻醉深度維持在同一水平。

1.4統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

（1）一般情況：包括患者一般資料和手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、出血量、輸液量。

（2）圍術(shù)期體溫變化：比較兩組患者麻醉前、手術(shù)開始 1 h、手術(shù)開始 2 h、手術(shù)開始 3 h、手術(shù)開始4 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)和離開PACU 時(shí)的鼻咽溫。

（3）圍術(shù)期凝血功能變化：包括術(shù)前和術(shù)后的PT、APTT、TT、Fib、PLT 等指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比描述，統(tǒng)計(jì)分析采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或者四分位數(shù)描述，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足要求者采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，未滿足要求者采用秩和檢驗(yàn)。采用SPSS 19.0 軟件

進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均以雙側(cè)檢驗(yàn) P<0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié) 果

2.1患者一般情況

患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、出血量和輸液量組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），如表1 所示。

2.2圍術(shù)期體溫的變化

兩組患者術(shù)前體溫?zé)o明顯差別（P>0.05）。對照組術(shù)中體溫進(jìn)行性下降，各時(shí)間點(diǎn)的體溫均低于基礎(chǔ)值（P<0.05），于手術(shù)結(jié)束時(shí)達(dá)到最低35℃）；除了基礎(chǔ)值和手術(shù)開始1 h 以外，對照組各時(shí)間點(diǎn)的體溫均低于加溫輸液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。加溫輸液組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的體溫與基礎(chǔ)值比較也有下降（P<0.05），但均在 36℃以上，如表2 所示。

2.3圍術(shù)期凝血功能的變化

術(shù)前、術(shù)后的 PT、Fib、PLT 組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。對照組 APTT 術(shù)后延長的時(shí)間明顯大于加溫輸液組（P<0.05）、TT 術(shù)后縮短的時(shí)間明顯大于加溫輸液組（P<0.05），如表3 所示。

3討論

臨床上將機(jī)體核心溫度低于 36℃稱為低體溫，可分為輕度（34℃~36℃）、中度（32℃~34℃）和重度（<32℃）［3］。圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率高達(dá) 50％~70％，給手術(shù)患者帶來諸多不利，如術(shù)后蘇醒延遲、凝血功能異常導(dǎo)致出血增多、切口感染、延長住院時(shí)間、心血管不良事件和增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［4-6］。圍術(shù)期低體溫的原因包括麻醉因素、手術(shù)因素和環(huán)境因素。全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉通過中樞和外周作用抑制機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)功能，內(nèi)臟和骨骼肌產(chǎn)熱減少，外周血管擴(kuò)張散熱增加，從而發(fā)生低體溫［7，8］。手術(shù)過程中，患者長時(shí)間暴露于低溫環(huán)境、低溫液體的輸注或沖洗、血液或體液的流失，均可損失熱量而發(fā)生低體溫［9，10］。另外，高齡、心肺功能不全、甲狀腺功能減低和營養(yǎng)不良的年齡為 50~70 歲，膀胱癌根治術(shù)的創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中極易發(fā)生體溫，因此很有必要在術(shù)中采取體溫保護(hù)措施，以保證手術(shù)安全和加快術(shù)后康復(fù)，從而改善手術(shù)預(yù)后［2］。我們在本試驗(yàn)中觀察了加溫輸液在機(jī)器人腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)中應(yīng)用的效果，發(fā)現(xiàn)以加溫輸液為主的綜合保溫措施比傳統(tǒng)的保溫措施更有優(yōu)勢，能維持患者術(shù)中體溫正常，可避免圍術(shù)期低體溫及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

人體的凝血過程涉及血小板、多種凝血酶、抗凝血酶和凝血因子等多級別的酶聯(lián)反應(yīng)。凝血因子和凝血酶的最佳反應(yīng)溫度為 37℃，溫度介于 35~37℃ 時(shí)，血小板粘的附能力受到抑制；低于35℃，各種凝血因子的活性和纖維蛋白原的合成會(huì)受到抑制［11］。低溫可導(dǎo)致血小板滯留在肝臟和脾臟血竇中，循環(huán)中的血小板數(shù)量減少［12］。手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者的血小板活化和聚集能力下降，低體溫可進(jìn)一步抑制 von⁃Willebrand 因子與血小板糖蛋白 GPIIb/IX/V 的結(jié)合而降低血小板的活化和黏附能力［13，14］。麻醉和手術(shù)過程中容易發(fā)生組織灌注不足和低體溫，導(dǎo)致乳酸堆積和血栓調(diào)節(jié)蛋白增多，激活蛋白激酶C 和抑制凝血酶原合成，促進(jìn)纖維蛋白的溶解而增強(qiáng)纖溶反應(yīng)［15，16］。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致凝血功能異常而增加出血量，失血量可增加 30%，出血時(shí)間延長 5～7 倍，增加圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)［17，18］。本研究顯示，傳統(tǒng)的體溫保護(hù)措施并不能維持患者術(shù)中體溫正常，患者發(fā)生了輕度低體溫（35~36℃），凝血指標(biāo)也因此而發(fā)生了改變（APTT 延長、TT 縮短），與術(shù)中加溫輸液的患者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與既往的文獻(xiàn)報(bào)道保持一致，但本試驗(yàn)的凝血指標(biāo)變化幅度較小（APTT 和TT 有輕度變化，PT、Fib 和PLT 無明顯變化），可能與低體溫發(fā)生的程度較輕有關(guān)。

總之，圍術(shù)期低體溫須引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，應(yīng)加強(qiáng)體溫監(jiān)測并采取積極主動(dòng)的保溫措施。在機(jī)器人腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)中采用持續(xù)加溫輸液，可維持患者體溫正常，避免低體溫引起的凝血功能紊亂。

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