腹部功能鍛煉對腹膜外結(jié)腸造口術(shù)后造口功能及并發(fā)癥的影響分析

文章發(fā)表于：《中國醫(yī)學前沿雜志》

作者：1吳新軍，張婷婷（南京中醫(yī)藥大學附屬連云港市中醫(yī)院）2匡玉庭（蘇州大學附屬第一醫(yī)院）

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【摘要】

目的：探討腹部功能鍛煉對腹膜外結(jié)腸造口術(shù)后造口功能及并發(fā)癥的影響。

方法：選取2004年1 月至2013 年1 月本院收治的104 例行腹膜外結(jié)腸造口術(shù)患者為研究對象。按照隨機數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，觀察組患者術(shù)前及術(shù)后進行腹部功能鍛煉，對照組患者采取常規(guī)術(shù)后護理和飲食，未行功能鍛煉指導，正常生活。比較兩組患者圍術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后隨訪1 年造口功能。

結(jié)果：兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異均無顯著性（P ＞ 0.05），觀察組患者術(shù)后首次排氣時間、排便時間均短于對照組（P ＜ 0.05）。兩組患者術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無顯著性（P ＞ 0.05），對照組患者術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組（P ＜ 0.05）。兩組患者術(shù)后排便前出現(xiàn)任一排便信號時間及出現(xiàn)信號自主控制排便至排出糞便時間比較差異均具有顯著性（P ＜ 0.05）。

結(jié)論：腹部功能鍛煉可明顯促進腹膜外結(jié)腸造口術(shù)后患者造口功能恢復，減少術(shù)后造口并發(fā)癥，且術(shù)后功能鍛煉方法簡便易行，值得臨床推廣應用。

【關(guān)鍵詞】腹膜外結(jié)腸造口術(shù) ；功能鍛煉；排便信號；

經(jīng)腹會陰聯(lián)合根治術(shù)是目前根治低位直腸癌及肛管癌的經(jīng)典術(shù)式，術(shù)后患者需終身攜帶腸造口，盡管現(xiàn)代外科技術(shù)發(fā)展迅速，但結(jié)腸造口并發(fā)癥發(fā)生率仍然高達21% ～ 70%[1]。Goligher[2] 于1958年首先采用經(jīng)腹膜外造口的手術(shù)方式，此方法被越來越多的外科醫(yī)師所采用，逐漸替代傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜內(nèi)造口[3]。隨后國內(nèi)外學者不斷探求造口的改良，但術(shù)后結(jié)腸造口并發(fā)癥依然很高，患者對排便無控制意識，排便無規(guī)律，生活質(zhì)量受到很大影響。本院將腹部功能鍛煉與經(jīng)腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)相結(jié)合，通過系統(tǒng)分析評價腹部功能鍛煉對經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口術(shù)后造口并發(fā)癥和功能的影響，探討提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的方法。

1資料與方法

1.1　一般資料　

選取2004 年1 月至2013 年1 月于本院接受手術(shù)治療的肛管、直腸下段惡性腫瘤并完成有效隨訪1 年以上的患者104 例為研究對象。納入患者均為行腹膜外結(jié)腸造口且臨床資料及隨訪資料齊全者；排除急診手術(shù)、既往有腹部手術(shù)史、合并心肝腎等重要臟器功能衰竭患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)表法將入選患者分為觀察組（32例）與對照組（72 例）。觀察組：男19 例，女13例；年齡46 ～ 77 歲， 平均（58.91±13.85） 歲；造口定位：經(jīng)腹直肌10 例，經(jīng)腹直肌外側(cè)22 例。對照組：男44 例，女28 例；年齡45 ～ 78 歲，平均（59.72±12.12）歲；造口定位：經(jīng)腹直肌42 例，經(jīng)腹直肌外側(cè)30 例。兩組患者一般資料比較差異均無顯著性（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法　

提起造口處皮膚，將直徑約3 cm皮膚及皮下組織圓筒型切除。經(jīng)腹直肌外側(cè)造口者，十字形切開腹外斜肌腱膜，切斷約一指寬腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，結(jié)扎或電凝止血。經(jīng)腹直肌造口者，十字形切開腹直肌前后鞘，鈍性分離腹直肌。于左結(jié)腸旁溝腹膜切開處用手指向外側(cè)潛行分離，避免撕裂腹膜，形成一腹膜外隧道與造口處切口相通，將造口用結(jié)腸自腹膜外隧道經(jīng)造口處拉出腹壁外，注意系膜方向，不可扭轉(zhuǎn)。經(jīng)腹直肌外側(cè)造口者，將左下腹造口處腹外斜肌腱膜與結(jié)腸漿肌層固定4 ～ 8 針，避免造口結(jié)腸回縮。經(jīng)腹直肌造口者，造口腸壁與腹直肌前鞘固定。關(guān)閉盆底腹膜，避免左側(cè)側(cè)腹膜在造口結(jié)腸上方行成索帶壓迫。關(guān)腹后，距皮膚平面約3 cm 處去除多余結(jié)腸，消毒腸腔，腸壁邊緣全層與造口皮膚切口作一圈間斷縫合，外貼一次性造口袋。

1.3腹部功能鍛煉　

患者術(shù)前1 周學習腹式呼吸，術(shù)后第1 天囑患者在可耐受切口疼痛的情況下進行有意識的腹式呼吸功能鍛煉；術(shù)后第3 天，切口疼痛減輕后開始進行造口旁按壓功能鍛煉，患者或其家屬四指并攏，自外向造口方向隨腹式呼吸有節(jié)律地按壓刺激腹膜外結(jié)腸段位置，按壓力度和腹式呼吸深度依患者切口疼痛程度決定。每天至少鍛煉3次，每次至少3 分鐘，可隨切口疼痛減輕增加鍛煉次數(shù)及時間。術(shù)后1 個月出現(xiàn)排便、排氣信號（腹脹、腸鳴、左下腹壁蠕動感）時壓迫造口同時收縮腹肌，堅持30 秒，根據(jù)個人情況盡量延長時間，每日次數(shù)不限，堅持3 個月以上。

1.4觀察指標　

比較兩組患者圍術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后隨訪1 年造口功能。

1.5統(tǒng)計學方法　

采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以x±s 表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以% 表示，比較采用χ2 檢驗。P ＜ 0.05表示差異具有顯著性。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期情況比較　

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異均無顯著性（P ＞ 0.05），觀察組患者術(shù)后首次排氣時間、排便時間均短于對照組（P ＜ 0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較　

兩組患者術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無顯著性（χ2 ＝2.714，P ＞ 0.05），對照組患者術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組（χ2 ＝ 6.029，P ＜ 0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后造口功能比較　

兩組患者術(shù)后排便前出現(xiàn)任一排便信號時間及出現(xiàn)信號自主控制排便至排出糞便時間比較差異均具有顯著性（χ2 ＝9.214、12.034，P ＜ 0.05）（表3）。

3討論

腹膜外結(jié)腸造口術(shù)是外科常見手術(shù)之一，常用于低位直腸癌、肛管癌等疾病的治療，是挽救、延續(xù)生命和改善生活質(zhì)量的重要手段。術(shù)后并發(fā)癥是衡量手術(shù)是否成功的關(guān)鍵指標，直接影響治療效果。雖然結(jié)腸造口幫助患者渡過難關(guān)，但造口并發(fā)癥嚴重影響其生活質(zhì)量，甚至危及生命。因此采取措施預防腸造口并發(fā)癥十分重要[4-6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次排氣、排便時間均顯著短于對照組，且造口并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，表明腹部功能鍛煉可顯著減輕患者術(shù)后心理壓力，提高其生活質(zhì)量，與梁霞[7]、李文[8] 等報道相符。

本研究以排便前出現(xiàn)的排便信號不同時間代表造口對腸內(nèi)容物性質(zhì)的感覺、分辨功能，以出現(xiàn)排便信號后自主控制排便至排出糞便時間代表造口對結(jié)腸內(nèi)容物的機械控制功能，這樣可以根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行客觀比較[9,10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后排便前出現(xiàn)任一排便信號時間及出現(xiàn)信號自主控制排便至排出糞便時間優(yōu)于對照組。說明經(jīng)過功能鍛煉，排便前出現(xiàn)的排便信號明顯提前。腹壁肌肉是受大腦控制的隨意肌，加強腹壁肌收縮訓練，可有效控制糞便自由溢出，自主控制排便能力明顯提高，患者生活質(zhì)量改善[13]。

綜上所述，腹部功能鍛煉可明顯促進腹膜外結(jié)腸造口術(shù)后患者造口功能恢復，減少術(shù)后造口并發(fā)癥，且術(shù)后功能鍛煉方法簡便易行，值得臨床推廣應用。

【參考文獻】

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[9] 王根本，劉里侯．醫(yī)用局部解剖學[M]．第3 版．北京：人民衛(wèi)生出社，1998 ：194．

[10] 李繼先，畢景明，劉永成，等．Miles 手術(shù)可控人工肛門與腹壁造口功能對比[J]．中華外科雜志，2001，39（12）：914．