方法：選取2014年12月至2015年3月，潮州市中心醫(yī)院行腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合切除加末端結(jié)腸造口術(shù)的直腸癌82例患者臨床資料，隨機(jī)分為處理組與對照組，每組患者41例。對照組患者接受傳統(tǒng)末端結(jié)腸造口術(shù)，處理組患者在傳統(tǒng)末端結(jié)腸造口術(shù)的基礎(chǔ)上加用防粘連補(bǔ)片固定于造口周圍。評價并記錄患者術(shù)后12個月內(nèi)造口旁疝發(fā)生情況和分型，造口相關(guān)并發(fā)癥，造口周圍疼痛程度和造口孔洞面積。

結(jié)果：在術(shù)后12個月內(nèi)，處理組的Ⅰ型與Ⅲ型造口旁疝發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而2組Ⅱ型與Ⅳ型造口旁疝發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；處理組與對照組造口相關(guān)并發(fā)癥:出血、脫垂、狹窄、回縮和造口周圍皮膚炎癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；2組術(shù)后第1、12個月的造口周圍疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；處理組與對照組術(shù)后第1個月造口孔面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而在術(shù)后第12個月對照組患者造口孔面積顯著大于處理組(P＜0.05)。

結(jié)論：回結(jié)腸末端造口術(shù)中應(yīng)用防粘連補(bǔ)片可以降低術(shù)后早期造口旁疝的發(fā)生率，且不增加其他造口相關(guān)的并發(fā)癥，是一種安全有效的預(yù)防造口旁疝的方法，值得進(jìn)一步推廣和研究。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)后并發(fā)癥；造口旁疝；直腸癌；

在接受腹會陰聯(lián)合切除和末端結(jié)腸造口術(shù)的直腸癌患者中，近50%的患者可能發(fā)生造口旁疝［1］。造口旁疝會導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性癥狀從而損害生活質(zhì)量。與造口旁疝相關(guān)的危險因素包括肥胖，高齡，營養(yǎng)不良，使用激素和慢性肺部疾病。腹部機(jī)械強(qiáng)度和造口孔大小也與造口旁疝的發(fā)生有關(guān)［2］。超過25%的造口旁疝的患者需要接受外科修復(fù)［3］，即使接受外科修復(fù)，仍有很高的復(fù)發(fā)率，所以造口旁疝的預(yù)防至關(guān)重要。有報道在造口術(shù)時預(yù)防性應(yīng)用防粘連補(bǔ)片的方法預(yù)防造口旁疝［4］，一些Meta分析的結(jié)果表明該方法能夠降低造口旁疝的風(fēng)險［5］。但采用該方法的臨床隨機(jī)對照研究仍然較少，而且這種方法增加了患者治療費(fèi)用，其治療的性價比尤其對于那些預(yù)期壽命減少的患者來說尚不明確；另外，防粘連補(bǔ)片是否會導(dǎo)致感染等相關(guān)并發(fā)癥尚無定論。本實驗在接受腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合切除加末端結(jié)腸造口術(shù)的直腸癌患者中預(yù)防性使用雙組分防粘連補(bǔ)片置于造口周圍，旨在評價其安全性和對造口旁疝的早期預(yù)防效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年12月至2015年3月，在潮州市中心醫(yī)院行腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合切除加末端結(jié)腸造口術(shù)的直腸癌患者82例，隨機(jī)分為處理組與對照組。處理組41例，男26例，女15例，年齡(65±10)歲，處理組患者行結(jié)腸造口術(shù)時在造口周圍腹膜內(nèi)加用防粘連補(bǔ)片；對照組41例，男20例，女21例，年齡(65±8)歲，對照組患者行傳統(tǒng)的末端結(jié)腸造口術(shù)。所有患者直腸癌均位于直腸下三分之一處，年齡18歲以上，預(yù)期壽命超過1年。所有患者均不包括以下情況:一般狀況差(ASA分級為4～5級)，無法行根治手術(shù)，合并腹腔感染的患者，對防粘連補(bǔ)片材料過敏，急診手術(shù)，復(fù)發(fā)性直腸癌手術(shù)�；颊咭话阗Y料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉

所有患者接受外科評估，低分子肝素和彈力襪應(yīng)用防止血栓形成，手術(shù)前1d標(biāo)記結(jié)腸造口位置并行腸道灌洗，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素。所有患者均接受氣-靜復(fù)合全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，行腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合切除加末端結(jié)腸造口術(shù)。

2.2 DynaMeshIPOM網(wǎng)片材料與功能

DynaMeshIPOM網(wǎng)片是一種雙組分符合材料，其由88%的高純度聚偏二氟乙烯和12%的高分子聚丙烯材料組成。放置于壁側(cè)的聚丙烯可以促使網(wǎng)片快速安全的與腹壁融合，而其臟側(cè)的聚偏二氟乙烯材料可以防止網(wǎng)片與腸管的粘連。

2.3處理組手術(shù)方法

由同一治療組外科醫(yī)師采用常規(guī)方法行經(jīng)肛提肌外腹會陰切除術(shù)，在切除術(shù)完成會陰部傷口閉合后，用環(huán)鋸在預(yù)先標(biāo)記的造口處橢圓形切除皮膚，保留皮下組織；暴露腹直肌前鞘后，在筋膜上做十字交叉切口，沿肌纖維走向切開腹直肌，直至縱行切開腹膜進(jìn)入腹腔。測量結(jié)腸末端周長，取10cm×10cm大小DynaMeshIPOM網(wǎng)片，在其中央?yún)⒄漳c管周長十字切開，將結(jié)腸腸管末端穿過網(wǎng)片切開處，在腔鏡下采用可吸收釘槍將防粘連補(bǔ)片固定于腹壁，腸管留置于高于皮膚1～2cm位置，并用可吸收線間斷縫合固定于腹壁皮膚。

2.4對照組手術(shù)方法

對照組患者接受傳統(tǒng)行經(jīng)肛提肌外腹會陰切除術(shù)，行末端結(jié)腸造口時不加用DynaMeshIPOM網(wǎng)片。

2.5觀察指標(biāo)

對2組患者術(shù)后進(jìn)行為期12個月的跟蹤隨訪。在術(shù)前評價患者臨床癥狀，血漿C反應(yīng)蛋白，白細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白濃度。造口處疼痛程度采用10點(diǎn)視覺模擬量表進(jìn)行評價。在患者行Valsalva動作時采用視診和觸診的方式評價，如能觸及與造口相關(guān)的凸起腫脹，則可診斷為臨床造口旁疝。臨床造口旁疝按歐洲疝學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)分為:Ⅰ型:造口旁疝≤5cm，不合并切口疝；Ⅱ型:造口旁疝≤5cm，且合并切口疝；Ⅲ型:造口旁疝＞5cm，不合并切口疝；Ⅳ型:造口疝＞5cm，且合并切口疝。采用CT在術(shù)后第1個月與術(shù)后第12個月測量造口面積，測量造口橫斷面與矢狀面內(nèi)徑并采用橢圓形面積公式計算造口面積。記錄造口相關(guān)并發(fā)癥如出血、脫垂、造口狹窄、造口回縮、皮膚炎癥的發(fā)生人數(shù)。

3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)變量以珋x±s標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分比表示。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量組間比較采用Studentst檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗要求時采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4結(jié)果

在術(shù)后12個月內(nèi)，處理組的Ⅰ型與Ⅲ型造口旁疝發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而2組Ⅱ型與Ⅳ型造口旁疝發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；處理組與對照組造口相關(guān)并發(fā)癥:出血、脫垂、狹窄、回縮和造口周圍皮膚炎癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)2組術(shù)后第1、12個月的造口周圍疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；處理組與對照組術(shù)后第1個月造口孔面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而在術(shù)后第12個月對照組患者造口孔面積顯著大于處理組(P＜0.05，表2)。

5討論

造口旁疝是末端回結(jié)腸造口術(shù)后最常見的并發(fā)癥，查體發(fā)現(xiàn)的造口旁疝發(fā)生率為48%［6］，而經(jīng)CT診斷的造口旁疝發(fā)生率更高，達(dá)到了78%［7］。雖然將腹腔鏡技術(shù)用于造口旁疝的修補(bǔ)使效果有所改善，但修復(fù)的失敗率仍然達(dá)到46%并增加了17%的感染風(fēng)險［8］。減少造口旁疝的發(fā)生率對改善造口患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。本實驗結(jié)果顯示在造口周圍預(yù)置防粘連補(bǔ)片降低了Ⅰ型和Ⅲ型造口旁疝的發(fā)生率，而2組患者造口相關(guān)的并發(fā)癥無明顯差異。這和以往的一些研究結(jié)果相吻合［9-10］，這些實驗采用部分可降解補(bǔ)片或生物補(bǔ)片，或?qū)⒀a(bǔ)片置于腹腔內(nèi)預(yù)防造口旁疝。一些系統(tǒng)評價和meta分析的結(jié)果［11-13］同樣得出補(bǔ)片在造口術(shù)后早期具有預(yù)防造口旁疝的作用。推測是由于本實驗采用了Keyhole技術(shù)，在末端腸管周圍的腹膜覆蓋防粘連補(bǔ)片，加強(qiáng)腹壁的機(jī)械強(qiáng)度，減少造口孔徑隨時間延長而進(jìn)一步擴(kuò)大，減少腹腔內(nèi)腸管通過造口孔的概率，進(jìn)而減少造口旁疝的發(fā)生。而我們的結(jié)果顯示2組患者的Ⅱ型和Ⅳ型造口旁疝的發(fā)生率無明顯差異，推測是因病例數(shù)較少而導(dǎo)致差異無統(tǒng)計學(xué)意義所致。一些改良的補(bǔ)片使用方法如Sugarbaker技術(shù)，是腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)的常用技術(shù)［14-15］，該技術(shù)將網(wǎng)片展開貼于腹膜腔內(nèi)壁，近腸管處形成穹窿覆蓋造口孔，腸管經(jīng)穹窿到達(dá)造口處。該技術(shù)將防粘連補(bǔ)片完整覆蓋造口而非Keyhole技術(shù)僅將造口周圍覆蓋，能夠更好的避免腹腔內(nèi)腸管接觸造口處形成造口旁疝，可能具有更好的預(yù)防效果［16］。

本實驗發(fā)現(xiàn)造口相關(guān)的并發(fā)癥如造口脫垂、出血、狹窄、回縮和周圍皮膚炎癥的發(fā)生率2組相似，且2組患者術(shù)后第1、12個月時造口相關(guān)的疼痛程度也無明顯差異。這說明應(yīng)用防粘連補(bǔ)片沒有增加造口相關(guān)的其他并發(fā)癥發(fā)生率。其他的一些研究發(fā)現(xiàn)防粘連補(bǔ)片的使用也沒有增加造口感染的發(fā)生率［17］，這可能是因為DynaMeshIPOM網(wǎng)片良好的組織相容性和良好的耐受感染性能所致。

對2組患者造口孔面積采用CT進(jìn)行評價的結(jié)果顯示，采用防粘連補(bǔ)片的患者在第12個月時的造口孔面積較對照組顯著減小。推測是由于防粘連補(bǔ)片固定于腹壁，避免了造口孔隨時間延長而逐步伸展。這可能和處理組患者造口旁疝發(fā)生率減低有關(guān)。本研究也存在一些局限性，首先，我們對2組患者隨訪的時間過短，雖然大部分的造口旁疝都發(fā)生在術(shù)后1～2年，但一些研究報道了在超過2年的遠(yuǎn)期造口旁疝發(fā)生率更高［18］；其次，我們研究的樣本較少，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；再次，我們采用CT來測量造口孔面積，但造口旁疝的有無和大小僅采用視診與觸診的方式診斷和評價，帶有一些的主觀性，尤其對于肥胖的患者。

綜上所述，結(jié)腸末端造口術(shù)中應(yīng)用防粘連補(bǔ)片可以降低術(shù)后早期造口旁疝的發(fā)生率，且不增加其他造口相關(guān)的并發(fā)癥，是一種安全有效的預(yù)防造口旁疝的方法，值得進(jìn)一步推廣和研究。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Hotouras A，Murphy J，Thaha M，et al． The persistent challenge of parastomal herniation: a review of the literature and future developments［J］． Colorectal Dis，2013，15( 5) : 202-214．

[2] Israesson LA． Preventing and treating parastomal hernia［J］． WorldJ Surg，2005，29( 8) : 1086-1089．

[3] Martin L，F(xiàn)oster G． Parastomal hernia［J］． Ann Ｒ Coll Surg Engl，1996，78( 2) : 81-84．

[4]Shabbir J，Chaudhary BN，Dawson Ｒ． A systematic review on theuse of prophylactic mesh during primary stoma formation to preventparastomal hernia formation［J］． Colorectal Dis，2012，14( 8) : 931-936．

[5]Wijeyekoon SP，Gurusamy K，El-Gendy K，et al． Prevention ofparastomal herniation with biologic /composite prosthetic mesh: asystematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］． J Am Coll Surg，2010，211( 5) : 637-645．

[6]Carne PW，Ｒobertson GM，F(xiàn)rizelle FA． Parastomal hernia［J］．Br J Surg，2003，90( 7) : 784-793．

[7]Cingi A，Cakir T，Sever A，et al． Enterostomy site hernias: aclinical and computerized tomographic evaluation［J］． Dis ColonＲectum，2006，49( 10) : 1559-1563．

[8]Shah NＲ，Craft ＲO，Harold KL． Parastomal hernia repair［J］． SurgClin North Am，2013，93( 5) : 1185-1198．

[9]Lopez-Cano M，Lozoya-Trujillo Ｒ，Quiroga S，et al． Use of aprosthetic mesh to prevent parastomal hernia during laparoscopicabdominoperineal resection: a randomized controlled trial ［J］．Hernia，2012，16( 6) : 661-667．

[10]Serra-Aracil X， Bombardo-Junca J， Moreno-Matias J， et al．Ｒandomized，controlled，prospective trial of the use of a mesh toprevent parastomal hernia［J］． Ann Surg，2009，249( 4) : 583-587．

[11]Shabbir J，Chaudhary BN，Dawson Ｒ． A systematic review on theuse of prophylactic mesh during primary stoma formation to preventparastomal hernia formation［J］． Colorectal Dis，2012，14( 8) : 931-936．

[12]Tam KW，Wei PL，Kuo LJ，et al． Systematic review of the use of amesh to prevent parastomal hernia ［J］． World J Surg，2010，34( 11) : 2723-2729．

[13]Helgstrand F，Gogenur I，Ｒosenberg J． Prevention of parastomalhernia by the placement of a mesh at the primary operation［J］．Hernia ，2008，12( 6) : 577-582．

[14]Asif A，Ｒuiz M， Yetasook A， et al． laparoscopic modifiedsugarbaker technique results in superior recurrence rate［J］． SurgEndosc，2012，26( 12) : 3430-3434．

[15]Hansson BM． Parastomal hernia: treatment and prevention 2013-where do we go from here? ［J］． Colorectal Dis，2013，15 ( 12 ) :1467-1470．

[16]Hansson BM， Morales-Conde S， Mussack T， et al． Thelaparoscopic modified Sugarbaker tech nique is safe and has a lowrecurrence rate: a multicenter cohort study［J］． Surg Endosc，2013，27( 2) : 494-500．

[17]López-Cano M，Lozoya-Trujillo Ｒ，Quiroga S，et al． Use of aprosthetic mesh to prevent parastomal hernia during laparoscopicabdominoperineal resection: a randomized controlled trial ［J］．Hernia，2012，16( 6) : 661-667．

[18]Jnes A，Cengiz Y，Israelsson LA． Preventing parastomal herniawith a prosthetic mesh: a 5-year follow-up of a randomized study

［J］.World J Surg，2009，33( 1) : 118-122．

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