永久性尿路造口延續(xù)護理方案的構(gòu)建及應(yīng)用

文章發(fā)表于：《護理研究》

作者：牛麗紅，焦鴻梅，王銳，張曉麗，黨志莉，威菲菲，馬瑩（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院）

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【摘要】

目的：探討永久性尿路造口延續(xù)護理方案的構(gòu)建及應(yīng)用效果。

方法：通過文獻分析法、質(zhì)性研究法及德爾菲（Ｄｅｌｐｈｉ）專家咨詢法，根據(jù)Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果三維質(zhì)量評價模式，構(gòu)建永久性尿路造口延續(xù)護理方案；將入選的８６例病人，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各４３例。觀察組在常規(guī)護理與隨訪的基礎(chǔ)上實施延續(xù)護理方案，對照組接受尿路造口常規(guī)護理與隨訪。分別統(tǒng)計兩組干預(yù)前、干預(yù)后６個月和１２個月時的造口知識知曉率、自我護理能力及生活質(zhì)量得分。

結(jié)果：干預(yù)前，兩組病人的造口知識知曉率、自我護理能力及生活質(zhì)量得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０.０５），隨著干預(yù)時間的推移，觀察組的尿路造口知識掌握程度、自我護理能力及生活質(zhì)量得分均高于對照組（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１）。

結(jié)論：基于Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果三維質(zhì)量評價模式構(gòu)建的永久性尿路造口延續(xù)護理方案，不僅使延續(xù)性護理工作有效落實，而且病人的造口知識知曉率、自我護理能力和總體生活質(zhì)量得到了有效提升。

【關(guān)鍵詞】膀胱癌；延續(xù)護理；尿路造口；自我護理能力；造口知識；生活質(zhì)量；

永久性尿路造口是目前膀胱癌及泌尿系統(tǒng)疾病的主要治療方式。造口術(shù)改變了病人正常的排尿方式，且護理的專業(yè)性強，病人出院回歸家庭后，尿路造口相關(guān)知識與技能很薄弱，在心理、生理等方面需要得到專業(yè)人員的指導(dǎo)和幫助。在我國造口治療師較為缺乏［１］，無法為造口病人提供院外高質(zhì)量的護理服務(wù)，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。延續(xù)護理是通過一系列行動設(shè)計以確保病人在不同的健康照護場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的護理活動［２］。目前國內(nèi)的延續(xù)護理服務(wù)還處于起步階段，制定出適合我國本土化的延續(xù)護理模式和針對永久性尿路造口病人個體化的干預(yù)方案是非常重要的。Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ［３］認為，護理服務(wù)項目的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果相輔相成，呈線性關(guān)系，良好的結(jié)構(gòu)能夠增加良好的過程的可能性，良好的過程也會對結(jié)果帶來影響。本研究在此理論的指導(dǎo)下，制定永久性尿路造口延續(xù)護理方案，并用于實踐，現(xiàn)報道如下。

１對象與方法

１.１對象

選�。玻埃保赌辏保霸隆�２０１７年１０月在我院泌尿外科中心行永久性尿路造口病人８６例為研究對象。納入標準：①永久性尿路造口病人；②自愿、知情同意并積極參加；③能夠正確理解量表內(nèi)容，進行良好的溝通交流；④熟練應(yīng)用智能手機。本組８６例病人均為男性；年齡６０～８８（６８.５４±５.６８）歲；文化程度：小學(xué)２８例，中學(xué)３６例，�？萍耙陨希玻怖�；職業(yè)：無業(yè)及農(nóng)民３８例，工人２２例，公務(wù)員２２例，個體４例；疾病類型：神經(jīng)源性膀胱１６例，良性前列腺增生６例，尿道腫瘤８例，重度腎積水８例，晚期膀胱癌４８例。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各４３例。研究期間觀察組、對照組均無病例脫落，兩組病人性別、文化程度、職業(yè)類型、疾病類型等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０.０５），具有可比性。

１.２干預(yù)方法

兩組病人出院前１ｄ均接受常規(guī)的出院護理，包括出院后的注意事項，更換造口盤、造瘺管的時間，發(fā)放健康教育手冊、光盤，出院后常規(guī)電話隨訪指導(dǎo)等。觀察組在此基礎(chǔ)上實施延續(xù)護理方案干預(yù)。

１.２.１延續(xù)護理方案

１.２.１.１延續(xù)護理小組的組建  延續(xù)護理小組成員共９人，主任護師１人（護士長）任組長；主管護師４人（其中２人負責(zé)延續(xù)護理方案的構(gòu)建與修改，其他２人負責(zé)干預(yù)活動的質(zhì)量監(jiān)管與反饋）；護師４人（２人取得２級心理咨詢師資格證書，負責(zé)病人信息的收集與整理，統(tǒng)計分析專家提出的意見和建議，針對病人不同心理問題實施干預(yù)，其他兩名擔(dān)任責(zé)任組長，能靈活實施延續(xù)護理方案）。本小組成員研究生１名，本科8名，從事泌尿外科護理工作７～２３年，平均１５年，具有良好的溝通交流和問題應(yīng)變處理能力。

１.２.１.２永久性尿路造口病人延續(xù)護理方案的構(gòu)建  首先，根據(jù)Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果三維質(zhì)量評價模式，通過查閱國內(nèi)外文獻資料，進行分析、研究，篩選出符合永久性尿路造口延續(xù)護理的實施機構(gòu)、流程、結(jié)果的詳盡內(nèi)容，作為本次研究中方案構(gòu)建的參照［４］。其次，采取立意取樣的方法，選擇甘肅省三級甲等醫(yī)院３所，對醫(yī)護人員１８名、永久性尿路造口病人１２０例、家屬３２名進行訪談，內(nèi)容包括：永久性尿路造口病人出院后主要存在的護理技能問題，最急需解決的自我護理誤區(qū)，如何自我監(jiān)測及預(yù)防并發(fā)癥，通過何種方式獲取疾病知識信息，出院后可能實施延續(xù)護理的場所，如何實施及實施效果等問題。結(jié)合文獻分析結(jié)果，初步構(gòu)建永久性尿路造口病人延續(xù)護理方案。最后，通過德爾菲專家咨詢法，函詢西北五�。睹�泌尿外科護理專家，對方案進行編削和填補。

１.２.１.３實施延續(xù)護理項目的機構(gòu)評估  邀請甘肅�。趁�泌尿外科護理專家對醫(yī)院條件和可用資源進行現(xiàn)場評估。醫(yī)院條件及可用資源：①醫(yī)院為軍隊三級甲等綜合性研究型醫(yī)院；科室為全軍泌尿外科中心、全軍護理師范基地；成立有網(wǎng)絡(luò)及門診隨訪中心。②開設(shè)泌尿外科造口護理門診并成立全院傷口護理小組。③本科室組建延續(xù)護理小組。④本科室開展微信平臺健康教育，提供專業(yè)服務(wù)咨詢與康復(fù)指導(dǎo)。⑤本科室定期開展基層醫(yī)院幫扶活動，進行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和門診隨訪。

１.２.１.４進行延續(xù)護理過程評估  病人首次住院時由責(zé)任護士負責(zé)建立隨訪電子檔案，記錄每位病人的身份信息，翔實評估造口知識需求、家庭自我照護及家屬護理能力、總體生活質(zhì)量和接受造口知識的程度等，針對病人個體差異、疾病的不同階段制定翔實的延續(xù)護理流程［５］。

１.２.２干預(yù)方式

①在病人出院前，由造口護士對家屬進行尿路造口護理技能培訓(xùn)及重點知識講解，考核合格后方可出院。②開設(shè)造口門診，定期更換造瘺管和造口盤，進行面對面的交流與指導(dǎo)，并定期進行電話隨訪。③建立“造口之家”微信平公眾臺。小組成員對微信后臺實行值班制后臺管控。對病人和家屬提出的共存、廣泛問題匯總成易于理解的圖文、短片發(fā)送給受訪人群；對于個性化咨詢，及時給予解答和指導(dǎo)。對病人組、家屬組、護理組實行實名制備注并分組，以便管理人員快速、有效地解決受訪者需求。將匯集到的最新尿路造口知識編輯成受眾易理解的圖文、短片等形式，在組長嚴格審查后，將素材定期分組發(fā)送給受訪人群。④每個月召開病友會。秘書提前通知并組織實施。⑤護理小組與基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立幫帶合作關(guān)系，最大限度地方便病人。

１.２.３干預(yù)內(nèi)容

１.２.３.１技能培訓(xùn)  術(shù)后第１天、第３天造口護士對家屬進行技能演示、培訓(xùn)、重點知識講解；出院前１ｄ家屬在護士的指導(dǎo)下為病人更換造口裝置并考核，對于不合格者，造口護士針對薄弱環(huán)節(jié)予以加強，考核合格后次日方可出院。

１.２.３.２造口門診干預(yù)  建立門診隨訪病人電子檔案，評估疾病知識掌握水平及自我護理能力，在定期更換、維護造口時予以面對面的交流和指導(dǎo)。每周三是居家護理病人門診復(fù)診日。隨訪內(nèi)容：造口護士評估病人造口皮膚情況、是否存在并發(fā)癥、造口相關(guān)知識與技能掌握程度等，根據(jù)病人個體差異，給予針對性指導(dǎo)干預(yù)。對于已發(fā)生皮膚并發(fā)癥者，小組造口護士進行個案管理，直至痊愈。

１.２.３.３微信平臺干預(yù)  ①知識發(fā)送：微信平臺每日定時發(fā)送１條尿路造口相關(guān)知識信息，所有信息均來源于最新醫(yī)學(xué)核心期刊、著作。主要以視頻短片、圖文結(jié)合的方式發(fā)送。發(fā)送內(nèi)容：尿路造口護理操作難點和要領(lǐng)；如何選擇和使用造口輔助產(chǎn)品；造口現(xiàn)狀；如何預(yù)防、觀察并發(fā)癥；情志調(diào)節(jié)；日常的生活、飲食、運動、工作指導(dǎo)等。②在線咨詢及癥狀監(jiān)測：病人可通過微信平臺向小組咨詢信息及匯報居家護理情況，以便護理人員了解病人的尿路造口狀態(tài)；小組在線對病人造口進行管理與監(jiān)測，對于造口情況異常時，護士盡早給予指導(dǎo)、安排造口門診干預(yù)。③尿路造口病友會：每個月舉行１次，由專病醫(yī)師和造口護士進行專題講座并對日常家居護理中存在的疑難問題及普遍護理誤區(qū)給予講解和示范；組織病友間進行經(jīng)驗交流和互動，使自我護理經(jīng)驗不足、依從性差、心理有疑惑病人振作精神，激發(fā)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。④基層醫(yī)療機構(gòu)的幫帶：每年為本省基層培訓(xùn)�？谱o士。在培訓(xùn)中側(cè)重尿路造口理論與技能，于造口門診實踐，結(jié)業(yè)時嚴格考核，對于不合格者，針對學(xué)員個人薄弱點加強延期培訓(xùn)１周，考核合格后方可結(jié)業(yè)；每年延續(xù)護理小組會定期到定點幫帶醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和門診隨訪。

１.３研究工具及效果評價

１.３.１尿路造口知識水平調(diào)查表

自行設(shè)計尿路造口知識水平調(diào)查表，包括造口自我監(jiān)測、造口護理技能、造口并發(fā)癥預(yù)防、情志管理、工作與生活管理５個項目，每項２０道題，均為單項選擇題，每題１.５分，總分１５０分，＞１２０分為掌握良好，９０～１２０分為基本掌握，＜９０分為未掌握。由５位專家對問卷內(nèi)容效度進行測定，調(diào)查表內(nèi)容效度在０.６８～０.８６，Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系數(shù)為０.８２。

１.３.２自我護理能力測定量表（ＥＳＣＡ）

用于評定永久性尿路造口者的自我護理能力。ＥＳＣＡ 是美國學(xué)者于１９７９年根據(jù)Ｏｒｅｍ的自我護理理論設(shè)計制訂的，包括４個維度和４３個條目，即自我護理技能１２個條目，自我責(zé)任感８個條目，自我概念９個條目，健康知識水平１４個條目�？偡譃椋保罚卜郑�０～５７分為低等水平，５８～１１５分為中等水平，１１６～１７２分為高等水平，得分越高表示自我護理能力越強。在正式調(diào)查之前，測得該量表在本研究人群中的內(nèi)容效度指數(shù)（ＣＶＩ）為０.８９，Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系數(shù)為０.８６，說明該量表有較高的信度和效度。

１.３.３生活質(zhì)量相關(guān)評定量表（ＱＯＬ－ＲＴ）

［６］該量表包括生理功能、心理職能、社會功能、疾病治療４個維度及總體生活質(zhì)量。每項得分１～５分，得分越高，表明生活質(zhì)量越好�？偡郑常础�１７０分，＜１０２分為生活質(zhì)量差，１０２～１３６分為中等，＞１３６分為良好。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為０.９６，總Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系數(shù)為０.８６，說明該量表有較高的信度和效度。

１.４調(diào)查方法

根據(jù)調(diào)查項目，病人首次住院時由責(zé)任護士負責(zé)收集兩組病人基線資料，干預(yù)前由責(zé)任護士發(fā)放調(diào)查問卷，出院后６個月、１２個月由延續(xù)護理小組在召開病友會時發(fā)放問卷，講解填寫要求并當場收回。

１.５統(tǒng)計學(xué)方法

采用ＳＰＳＳ１７.０軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（ｘ±ｓ）表示，采用ｔ檢驗；計數(shù)資料采用率（％）表示，采用χ２ 檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，以Ｐ＜０.０５為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

２結(jié)果（見表１～表４）

３討論

３.１基于Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果的延續(xù)護理提高了永久性尿路造口病人造口知識水平  

久性尿路造口不僅改變了病人正常的排尿方式，需長期佩戴造口袋和造瘺管，而且將面臨很多復(fù)雜的護理問題，導(dǎo)致病人的身心及社會功能發(fā)生一系列變化［７－１０］。這種變化帶給病人的不僅是重新學(xué)習(xí)和適應(yīng)生活方式，最主要的是回歸家庭后對造口知識的掌握，術(shù)后短短幾天時間學(xué)習(xí)到的造口知識與技能非常有限，遠遠滿足不了病人需求［１１－１２］，再加上我省醫(yī)療資源比較匱乏，病人所獲取造口信息支持和造口師的指導(dǎo)十分有限。本研究結(jié)果顯示：護理干預(yù)１２個月后，觀察組病人造口自我監(jiān)測、造口護理技能、并發(fā)癥預(yù)防、情志管理、日常工作和生活管理知識評分明顯高于對照組（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１）；隨著時間的推移，觀察組和對照組的造口知識知曉率都在提高，但觀察組造口知識知曉率顯著高于對照組（Ｐ＜０.０１）。表明永久性尿路造口病人實施延續(xù)護理方案后，病人的造口知識水平得到了顯著提高。本研究注重醫(yī)院、家庭環(huán)節(jié)的過程干預(yù)，通過多元化延續(xù)護理，使病人充分掌握造口相關(guān)知識，提高了病人的綜合疾病知識水平。

３.２基于Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果的延續(xù)護理可以進一步提高病人的自我護理能力和生活質(zhì)量 

小組成員在實施延續(xù)護理方案的過程中，通過采集、分析病人資料，針對個人疾病、心理因素特點，通過與病人和家屬溝通、交流共同商議制定詳細的個性化干預(yù)流程。干預(yù)期間對病人存在的自我護理難點與誤區(qū)，通過一對一干預(yù)方式進行管理，如微信在線反復(fù)發(fā)送造口輔助產(chǎn)品如何選用及更換操作視頻、造口知識；門診造口護士增加干預(yù)指導(dǎo)次數(shù)，進行個案管理，并教會如何預(yù)防、觀察、處置造口并發(fā)癥。對于依賴性強、動手能力差的病人，剛開始門診隨訪時由造口護士在模擬人身上進行示范，再與病人一起進行操作，使之對自己有信心，并認識到這項操作其實并不難；同時告誡家屬不能完全包攬，給病人嘗試和體驗的機會。通過干預(yù)發(fā)現(xiàn)，病人自我意識有很大提高，很快適應(yīng)造口帶來的不適，并從依靠護士、家屬順利過渡到依附自己，自我護理能力得到了顯著提高。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)１２個月后，觀察組病人ＥＳＣＡ量表總分較干預(yù)前明顯提高，且高于同期的對照組（Ｐ＜０.０１）；觀察組和對照組的總體生活質(zhì)量得分隨著時間的推移也在提高，但觀察組得分顯著高于對照組（Ｐ＜０.０５）。實施干預(yù)６個月期間，小組成員給予病人一對一指導(dǎo)，通過“造口之家”公眾微信平臺、病友會，病人從中不僅獲取了疾病知識，還有珍貴的友誼和健康積極的生活行為，生活質(zhì)量較前顯著提高。說明基于Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果的延續(xù)護理，不僅提升了病人自我護理能力，而且培育了健康積極的生活行為，使自己生活更加如意［１３］。

４小結(jié)

對病人而言，永久性尿路造口無論是對身體還是精神上都有沖擊，再加上自我護理能力不足或不當，可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，長期影響病人的生理、心理及社會功能，實施院外延續(xù)護理勢在必行。因此，應(yīng)用Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果三維質(zhì)量評價模式，構(gòu)建永久性尿造口病人延續(xù)護理方法，對病人實施連續(xù)性護理干預(yù)，幫助病人較快適應(yīng)新的排尿方式，使其造口自我護理知識和技巧有了質(zhì)的提高，養(yǎng)成健康積極的生活行為，提高了自我照護能力和總體生活質(zhì)量。

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