膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居中國男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第１位且呈逐年增長趨勢［１］，患者術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)生率達(dá)２０％～６０．４％不等的早期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥［２］，且出院后面臨膀胱訓(xùn)練、造口護(hù)理、持續(xù)膀胱灌注等專業(yè)護(hù)理問題，術(shù)后生存質(zhì)量不容樂觀［３］、再入院率高［４］。雖然在住院期間醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)對患者及家屬進(jìn)行了相應(yīng)的健康指導(dǎo)和出院宣教，但由于病情的限制及對醫(yī)護(hù)人員的心理依賴，他們并不能很好地掌握相關(guān)知識［５］；此外快速康復(fù)外科模式在泌尿外科的推廣應(yīng)用對患者出院后的康復(fù)治療與護(hù)理提出了更高的要求［６］。因此，開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)以進(jìn)行出院后的繼續(xù)指導(dǎo)和監(jiān)督健康行為對膀胱癌患者的康復(fù)極為重要。國內(nèi)外均有研究表明對膀胱癌患者開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，在改善其術(shù)后生活質(zhì)量［７］、降低再入院率［８－９］，提高患者依從性和滿意度［１０］等方面能夠發(fā)揮積極作用。本文主要從需求評估，服務(wù)形式、內(nèi)容和評價等方面對膀胱癌患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，以期對后續(xù)研究提供依據(jù)與借鑒。

一、延續(xù)護(hù)理服務(wù)的主要對象

１．膀胱癌腹壁造口患者：肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式為根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)［１１］，多數(shù)患者在這個過程中還會經(jīng)歷永久性尿流改道，術(shù)后腹壁造口終身存在，出院后這類患者在生理、心理方面均面臨眾多需要專業(yè)性指導(dǎo)干預(yù)的護(hù)理問題。

２．膀胱癌術(shù)后化療患者：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后膀胱灌注是治療非肌層浸潤性膀胱癌的推薦方法［１２］，但由于膀胱灌注化療藥物療程較長加之各種不良反應(yīng)等，患者術(shù)后依從性較差［１３］，需要通過延續(xù)護(hù)理來改善此類患者的遵醫(yī)行為，提高其生活質(zhì)量。

二、延續(xù)護(hù)理需求評估

對比特定部位癌癥患者的需求評估與納入多種癌癥患者的需求評估，系統(tǒng)評價結(jié)果表明前者未滿足的需求比例高于后者［１４］，因此對特定部位癌癥患者進(jìn)行需求評估從而提供更具個體化、針對性的護(hù)理服務(wù)十分必要。目前有關(guān)膀胱癌患者延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查評估的研究較少，臨床實(shí)踐中也少有在提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)前對患者的護(hù)理需求進(jìn)行評估，其中原因之一可能是相關(guān)護(hù)理需求評估體系尚未建立。蘇曉萍等［１５］在關(guān)于奧馬哈系統(tǒng)在泌尿造口患者延續(xù)護(hù)理中應(yīng)用的研究中，提及對患者存在的護(hù)理問題進(jìn)行評估，研究根據(jù)患者一般資料和奧馬哈問題分類系統(tǒng)設(shè)計(jì)了包含環(huán)境、心理、生理和健康相關(guān)行為４個領(lǐng)域的綜合性評估表，對出院前３ｄ經(jīng)評估超過半數(shù)的患者共同存在的護(hù)理問題（包括異位排尿、造口周圍皮膚問題、社交及心理健康問題、睡眠問題和自我照顧等方面）進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明出院后３個月患者以上護(hù)理問題均得到改善。Ｍｏｈａｍｅｄ等［１６］對３０例肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后患者進(jìn)行了訪談，發(fā)現(xiàn)術(shù)后未滿足的需求主要圍繞醫(yī)療需求（如疼痛及腸梗阻）和工具照護(hù)需求（如造口、尿管和失禁的護(hù)理支持），而在術(shù)后生存期間（術(shù)后６～７２個月）未滿足的需求主要圍繞心理（如抑郁、身體形象受損、性功能障礙等）和工具支持需求（如難以適應(yīng)日常生活的變化）。Ｈｕａｎｇ等［１７］也通過訪談形式比較了根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合兩種不同尿流改道方式患者術(shù)后未得到滿足的需求，結(jié)果表明接受原位膀胱術(shù)的患者在術(shù)后生理及社交方面較為樂觀，這兩方面護(hù)理需求相對小于回腸膀胱術(shù)患者，此外兩組患者在疾病診斷階段、術(shù)后及出院后需求重點(diǎn)不同。謝鳳蘭等［１８］通過電話隨訪方式對其所在醫(yī)院各科室出院患者進(jìn)行了延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查，結(jié)果表明不同系統(tǒng)疾病患者對延續(xù)護(hù)理需求重點(diǎn)不同，其中泌尿系統(tǒng)疾病患者主要注重管道（造口）及飲食護(hù)理。

已有關(guān)于膀胱癌患者延續(xù)護(hù)理需求評估的研究在方法上既有通過自制評估表對患者護(hù)理問題進(jìn)行客觀評估，也有通過訪談對患者主觀需求進(jìn)行評估，但總的來說都側(cè)重于某一角度而不夠全面。對需求結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)膀胱癌患者及家屬對延續(xù)護(hù)理的需求涉及多個方面，但對如何開展系統(tǒng)的需求評估還未形成共識。、

三、延續(xù)護(hù)理服務(wù)形式

出院后電話隨訪聯(lián)合門診隨訪是臨床采用最多的形式，國外有研究［１９］表明優(yōu)化根治性膀胱切除術(shù)患者電話隨訪和門診隨訪的時機(jī)與次數(shù)，如在術(shù)后第４天進(jìn)行門診隨訪＋第７／９／１１／１４天時電話隨訪的效果＝術(shù)后第４天門診隨訪＋第８天門診隨訪＋第１１／１４天時電話隨訪的效果，能夠幫助患者減輕再入院負(fù)擔(dān)。家庭訪視受醫(yī)院與家庭距離限制實(shí)踐起來存在一定障礙，周艷瓊等［２０］在對泌尿外科出院患者隨訪管理方法進(jìn)行探討時提及，其所在醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)介醫(yī)院延續(xù)護(hù)理中心進(jìn)行入戶隨訪。群體干預(yù)如開展講座、座談會，組織聯(lián)誼會等形式也得到較為普遍的應(yīng)用，國內(nèi)多由醫(yī)院定期開展或由患者自發(fā)組織，國外則有多個膀胱癌公益組織［２１］致力于建立患者之間及患者與醫(yī)務(wù)人員之間的聯(lián)系，為患者提供了情感、信息及社會支持。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，目前依賴各種網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護(hù)理服務(wù)形式不斷得到拓展［２２－２３］，如國外多個膀胱癌公益組織的官方網(wǎng)站［２４－２６］，國內(nèi)的微信公眾號、微信群、ＱＱ群等，這些新形式避免了傳統(tǒng)形式與患者及家屬溝通上時間、空間的弊端，患者容易傾訴和詢問相對私密的問題，在非面對面的交流平臺上患者心理負(fù)擔(dān)相對較小。

在多種形式開展延續(xù)護(hù)理的同時臨床護(hù)理人員普遍反映出工作量大，時間和精力不足的問題［２７－２８］，而面對國內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理各專科疾病能力有限的現(xiàn)狀，發(fā)展社區(qū)護(hù)理尤為迫切。

四、延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

目前開展的針對膀胱癌患者的延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容沒有統(tǒng)一規(guī)定，均是在了解患者病情變化、心理狀況、健康相關(guān)行為、社會支持狀況、造口情況等的基礎(chǔ)上，由專業(yè)延續(xù)護(hù)理小組進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)和疑問解答，已有相關(guān)研究基本包括以下６個方面。

１．膀胱癌相關(guān)信息支持：信息需求是癌癥患者處于首位的需求，包括膀胱癌復(fù)查、后續(xù)治療、并發(fā)癥癥狀監(jiān)測及處理、康復(fù)鍛煉等方面的信息。黃婉玲［２９］采用向膀胱癌腹壁造口出院患者發(fā)放健康管理手冊的方式提供信息支持，手冊內(nèi)容包括患者檔案、造口相關(guān)知識、異常對策處理及各種醫(yī)療資源的聯(lián)系方式，有效提高了患者造口知識水平、自理能力和生活質(zhì)量。Ｋｒｏｕｓｅ等［３０］對包括膀胱癌患者在內(nèi)的癌癥幸存者開展造口自我管理課程培訓(xùn)，訓(xùn)練課程基于長期護(hù)理模型共設(shè)置五節(jié)，使參與者的自我效能、生活質(zhì)量、生理狀況、心理狀況等都得到改善。Ｍｏｈａｍｅｄ等［１６］通過訪談發(fā)現(xiàn)肌層浸潤性膀胱癌患者的信息需求是變化的：術(shù)后的信息需求主要圍繞自我護(hù)理包括造口護(hù)理、尿管使用、新膀胱護(hù)理，醫(yī)保相關(guān)信息也是這一階段的需要；而在術(shù)后６個月后主要是并發(fā)癥相關(guān)信息需求。針對以上未得到滿足的信息需求，推薦應(yīng)在患者出院時發(fā)放出院教育材料，同時在出院后由延續(xù)護(hù)理小組成員積極主動地盡早為患者提供需要的信息。有研究［３１］提及患者導(dǎo)航員能夠提供多種信息支持，幫助患者消除獲得及時醫(yī)療照護(hù)的障礙，提高癌癥篩查及后續(xù)隨訪的時效性。

２．心理支持：有研究［３２］采用漢密爾頓抑郁量表對膀胱全切回腸代膀胱術(shù)患者抑郁狀態(tài)進(jìn)行了調(diào)查，顯示一半以上的患者呈抑郁狀態(tài)，且與家屬關(guān)心程度等因素有關(guān)；另一研究［３３］采用焦慮自評量表和抑郁自評量表對膀胱癌患者主要照顧者進(jìn)行了心理測評，結(jié)果顯示照顧者焦慮和抑郁狀況均高于國內(nèi)常模。因此應(yīng)運(yùn)用心理測量工具動態(tài)評估心理問題，對患者及其照顧者提供長期針對性的心理支持。目前大多研究采用綜合心理干預(yù)方法，包括認(rèn)知行為教育、指導(dǎo)訓(xùn)練放松技巧、情緒管理等措施。應(yīng)注意的是不同類型患者心理支持側(cè)重點(diǎn)不同：對造口患者使其能正確認(rèn)識造口，從心理真正接受造口；對化療患者向其說明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和預(yù)防措施，減輕對化療的畏懼感，鼓勵其增強(qiáng)信心、積極配合。

３．社會支持：研究［３４］表明膀胱癌輸尿管皮膚造口患者的社會支持與適應(yīng)能力呈顯著正相關(guān)，因此可以通過加強(qiáng)社會支持來提高患者術(shù)后適應(yīng)能力，可由延續(xù)護(hù)理小組成員主導(dǎo)，患者、家屬及社會志愿者共同參與建立互助組，定期開展聯(lián)誼會等。有研究［３５］通過增強(qiáng)包括醫(yī)護(hù)人員、家庭成員及朋友在內(nèi)的社會支持，改善了膀胱癌腹壁造口患者的生活質(zhì)量及心理負(fù)擔(dān)。

４．日常生活及活動支持：有調(diào)查［３６］顯示尿流改道腹壁造口患者并發(fā)癥的發(fā)生與患者個人不良習(xí)慣有一定關(guān)系，如為了少排尿而減少飲水，故應(yīng)在提供患者所需飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上糾正患者不良生活習(xí)慣。運(yùn)動與休息方面，膀胱灌注患者由于化療藥物不良反應(yīng)可能會容易疲勞，應(yīng)囑患者注意休息，保證充足睡眠，每日進(jìn)行適量運(yùn)動；造口患者應(yīng)避免引起腹內(nèi)壓增高的因素，如提舉重物、劇烈運(yùn)動等。性生活方面，指導(dǎo)患者在合適身體狀況下可恢復(fù)性生活，在性生活前做好造口檢查工作。此外還應(yīng)進(jìn)行危險因素的預(yù)防指導(dǎo)，如戒煙的監(jiān)督等。

５．造口護(hù)理：膀胱癌患者行腹壁造口后，造口護(hù)理將是家庭后續(xù)護(hù)理的重點(diǎn)，也是護(hù)理人員提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)的主要內(nèi)容。造口相關(guān)知識方面，指導(dǎo)患者了解造口袋、皮膚保護(hù)劑的種類、作用及使用方法，教會患者選擇合適的造口護(hù)理用品及使用技巧。具體護(hù)理操作方面，指導(dǎo)患者及家屬掌握造口袋的更換方法、造口周圍皮膚清洗方法，造口引流裝置護(hù)理，傳授護(hù)理細(xì)節(jié)與技巧，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥癥狀及相應(yīng)預(yù)防、處理措施。此外指導(dǎo)患者利用可及的醫(yī)療資源定期門診復(fù)查。

６．膀胱灌注指導(dǎo)：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后輔助膀胱灌注化療對膀胱癌的復(fù)發(fā)和進(jìn)展有抑制作用，但患者依從性差。有研究［１０］針對膀胱灌注化療患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，措施包括電話隨訪不適并指導(dǎo)應(yīng)對、微信群解答問題并發(fā)布科普知識、短信提醒灌注時間、定期知識講座等，結(jié)果顯示患者依從性得到提高。也有研究［３７］在發(fā)放自制《膀胱灌注治療健康教育手冊》的基礎(chǔ)上隨訪專科護(hù)士實(shí)施院外延續(xù)護(hù)理，提高了膀胱灌注患者的自護(hù)能力，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

五、延續(xù)護(hù)理服務(wù)評價

目前針對膀胱癌患者護(hù)理效果的評價指標(biāo)并不全面，且各研究在同一評價指標(biāo)上使用工具并不統(tǒng)一。相關(guān)知識掌握情況、生活質(zhì)量是評價膀胱癌患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用最多的兩個評價指標(biāo)，此外患者滿意度［７，３８］、并發(fā)癥發(fā)生率［３９－４０］、化療患者的依從性［１０，４１］、自護(hù)能力［２８］等也曾作為相關(guān)研究的評價指標(biāo)。

相關(guān)知識掌握情況的評價工具多以研究者自制問卷的形式出現(xiàn)［２３，２８，３８－３９］，如針對膀胱癌腹壁造口患者的問卷通常包括：造口袋更換、并發(fā)癥預(yù)防、自我監(jiān)測、飲食知識、活動知識。

生活質(zhì)量的評價工具中專用于膀胱癌患者的包括ＦＡＣＴ－ＢＬ［４２］、ＢＣＩ［４３］、ＥＯＲＴＣＱＬＱ－Ｃ３０聯(lián)合ＱＬＱ－ＮＭＩＢＣ２４或ＱＬＱ－ＢＬＭ３０，其中前兩者不受膀胱癌患者治療方式的限制［４４］，而ＱＬＱ－Ｃ３０與ＱＬＱ－ＮＭＩＢＣ２４聯(lián)合專用于非肌層浸潤性膀胱癌患者生存質(zhì)量的評價，與ＱＬＱ－ＢＬＭ３０聯(lián)合專用于肌層浸潤性膀胱癌患者。此外也有研究采用Ｓｐｉｔｚｅｒ生存質(zhì)量評分［３８］和生活質(zhì)量綜合評定問卷［２８，４０］對膀胱癌患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評價。

六、膀胱癌延續(xù)護(hù)理服務(wù)發(fā)展趨勢

結(jié)合目前膀胱癌患者延續(xù)護(hù)理現(xiàn)狀，針對服務(wù)需求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式上存在的問題，我們分析未來膀胱癌延續(xù)護(hù)理服務(wù)發(fā)展趨勢如下。

１．建立膀胱癌患者延續(xù)護(hù)理需求評估體系：了解患者出院后護(hù)理需求是開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)，而目前關(guān)于膀胱癌患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求的相關(guān)研究較少。在護(hù)理需求評估體系的建立上，我們認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員通過對患者一般情況及存在護(hù)理問題的評估判定其需求的同時，還應(yīng)考慮患者及家屬主觀上的需求。此外，有研究［１６－１７］表明膀胱癌患者術(shù)后護(hù)理需求是動態(tài)變化的，需要在后續(xù)針對膀胱癌患者開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)時特別注意，也需要更多研究結(jié)果來證實(shí)。

２．系統(tǒng)規(guī)范服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)流程：延續(xù)護(hù)理目前在各醫(yī)院各科室的開展存在較大差異，且服務(wù)時間和內(nèi)容隨意性較大［４５］，結(jié)合各學(xué)科專業(yè)特點(diǎn)規(guī)范延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)流程是臨床趨勢［４６］。膀胱癌延續(xù)護(hù)理服務(wù)需提供大量專業(yè)性內(nèi)容，更加需要對其進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化以保證對患者的服務(wù)質(zhì)量，我們認(rèn)為應(yīng)基于患者護(hù)理需求，組織專家從循證角度系統(tǒng)、規(guī)范膀胱癌患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)流程。

３．建立健全社區(qū)護(hù)理：羅淑芳等［４７］的實(shí)踐證實(shí)建立社區(qū)護(hù)理支持可明顯提高全膀胱切除患者的生活質(zhì)量。但由于膀胱癌患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容專業(yè)性較強(qiáng)，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏信任［４８］，所以社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在目前的膀胱癌延續(xù)護(hù)理服務(wù)中發(fā)揮的作用不大。在臨床醫(yī)護(hù)人員緊缺、勞動強(qiáng)度大的壓力下，將延續(xù)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到每一位出院患者頗為艱難，因此建立健全完善的膀胱癌社區(qū)護(hù)理體系勢在必行，這就需要建立醫(yī)院與社區(qū)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)作用，定期對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行�？婆嘤�(xùn)，從而減輕臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量。綜上，對膀胱癌患者及家屬開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)能夠改善患者的生活質(zhì)量、提高治療依從性、降低再入院率，但膀胱癌延續(xù)護(hù)理需求評估體系尚未建立、服務(wù)內(nèi)容尚未規(guī)范系統(tǒng)的現(xiàn)狀影響了延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。未來應(yīng)在評估患者需求、系統(tǒng)規(guī)范服務(wù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，積極探索針對膀胱癌患者的社區(qū)延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，為膀胱癌患者構(gòu)建高質(zhì)量的延續(xù)護(hù)理體系。

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