腹部無(wú)切口經(jīng)肛門(mén)切除腫瘤腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器結(jié)腸造口的護(hù)理模式

文章發(fā)表于：《護(hù)理實(shí)踐與研究》

作者：陳彩玲，楊梅，李艷華，王莉，韓秀艷，呂丹丹，李世擁（北京軍區(qū)總醫(yī)院）

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【摘要】

目的: 探討腹部無(wú)切口經(jīng)肛門(mén)切除腫瘤的腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器腹部結(jié)腸造口的三到位和六加強(qiáng)的護(hù)理模式。

方法: 對(duì)30 例腹部無(wú)切口經(jīng)肛門(mén)切除腫瘤的腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器腹部結(jié)腸造口患者，采用統(tǒng)一的整體護(hù)理模式，做到術(shù)前三到位，即皮膚護(hù)理，腸道護(hù)理，心理護(hù)理到位; 術(shù)后做到六加強(qiáng)，即加強(qiáng)造口觀(guān)察護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，加強(qiáng)造口功能訓(xùn)練護(hù)理，加強(qiáng)會(huì)陰部觀(guān)察護(hù)理，加強(qiáng)早期腸梗阻觀(guān)察護(hù)理，加強(qiáng)出院康復(fù)指導(dǎo)護(hù)理。

結(jié)果: 30 例患者術(shù)后2 ～ 3 d 腸蠕動(dòng)恢復(fù)腹部結(jié)腸造口排氣，4～ 5 d 開(kāi)始進(jìn)食，5～ 6 d 下床活動(dòng)，術(shù)后平均住院9 d，術(shù)后未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)1 ～ 39 個(gè)月，腹部結(jié)腸造口無(wú)壞死、狹窄、回縮等并發(fā)癥，排便通暢，無(wú)局部腫瘤復(fù)發(fā)。

結(jié)論: 三到位和六加強(qiáng)的護(hù)理方法是促進(jìn)腹部無(wú)切口經(jīng)肛門(mén)切除腫瘤的腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器腹部結(jié)腸造口的快速康復(fù)、有效、可行的護(hù)理模式。

【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤; 腹腔鏡; 造口術(shù); 護(hù)理干預(yù)；

近年來(lái)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)技術(shù)的成熟與普遍開(kāi)展，其優(yōu)點(diǎn)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、患者康復(fù)快優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受患者歡迎。我院普通外科于2010 年開(kāi)展腹腔鏡直腸癌根治腹部無(wú)切口經(jīng)肛門(mén)切取標(biāo)本的套入式吻合保肛術(shù)［1- 2］，在此基礎(chǔ)上我院開(kāi)展了腹部無(wú)切口經(jīng)肛門(mén)切除腫瘤的腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器結(jié)腸造口新技術(shù)，真正達(dá)到腹部無(wú)切口、無(wú)瘢痕、美容美觀(guān)的最佳微創(chuàng)效果，患者滿(mǎn)意、療效滿(mǎn)意。2012 年1 月～ 2014 年4 月我科對(duì)30 例低位直腸癌行腹腔鏡下直腸癌根治腹部無(wú)切口經(jīng)肛門(mén)切取標(biāo)本吻合器結(jié)腸皮膚造口的患者，采用術(shù)前三到位和術(shù)后六加強(qiáng)的護(hù)理模式，有效促進(jìn)了患者術(shù)后順利康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組低位超低位直腸癌行腹腔鏡直腸癌根治腹部無(wú)切口吻合器結(jié)腸皮膚造口的患者30 例，男16 例，女14 例。年齡20 ～ 78 歲，平均( 56.4 ± 12.3) 歲。腫瘤距離肛緣2 ～ 5 cm，平均3.9 cm。手術(shù)前所有患者均經(jīng)病理活檢確診，其中合并心血管疾病8 例，糖尿病2 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹部手術(shù)操作

在全身麻醉下，患者取膀胱截石位，按4 孔法Trocar，用超聲刀剪開(kāi)乙狀結(jié)腸兩側(cè)腹膜至返折處匯合，保護(hù)雙側(cè)輸尿管，解剖清掃腸系膜下動(dòng)靜脈根部脂肪組織和淋巴結(jié)，用生物夾結(jié)扎并高位切斷腸系膜下動(dòng)靜脈。按TME 原則，游離直腸至肛管直腸環(huán)達(dá)尾骨尖處，于左側(cè)下腹預(yù)定結(jié)腸造口，逐層切開(kāi)腹壁約3 指，提出預(yù)造口結(jié)腸置吻合器與皮膚完成吻合，拔除Trocar，關(guān)閉各戳孔［2- 3］。

1.2.2肛門(mén)手術(shù)操作

封閉肛門(mén)后按常規(guī)切除肛門(mén)，經(jīng)肛門(mén)移出腫瘤標(biāo)本并切除，骶前放置乳膠管一根會(huì)陰部旁戳孔引出固定，常規(guī)逐層縫合肛門(mén)創(chuàng)口。

2 三到位、六加強(qiáng)的護(hù)理模式

2.1 術(shù)前三到位護(hù)理

2.1.1 皮膚護(hù)理

手術(shù)前要做好備皮工作，范圍包括腹股溝區(qū)域、會(huì)陰區(qū)域、胸腹部區(qū)域等［4］，重點(diǎn)突出臍孔清潔護(hù)理，臍孔是腹腔鏡手術(shù)最�？紤]選擇的一個(gè)手術(shù)路徑，此處為攝像頭的觀(guān)察孔，由于臍孔較臟，存在著恒定菌群，術(shù)前晚用肥皂水清洗臍孔和周?chē)�皮膚，次日術(shù)前用75% 的酒精和0.5%碘伏棉簽按照順時(shí)針－ 逆時(shí)針－ 順時(shí)針的方向各消毒臍孔三遍，動(dòng)作輕柔，避免細(xì)菌移生至手術(shù)切口進(jìn)入人體內(nèi)大量繁殖而引起感染。

2.1.2 腸道護(hù)理

主要做好腸道消毒和腸道清潔準(zhǔn)備，腸道無(wú)菌準(zhǔn)備為抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，可口服甲硝唑。腸道清潔準(zhǔn)備對(duì)于不完全性腸梗阻患者手術(shù)前3 d 開(kāi)始進(jìn)行流質(zhì)飲食，術(shù)前3 d 口服緩瀉劑清潔腸道，于手術(shù)前晚及術(shù)晨進(jìn)行清潔灌腸［5］。

2.1.3 心理護(hù)理

直腸癌實(shí)施Miles 手術(shù)，切除肛門(mén)，腹部結(jié)腸造口對(duì)患者心理將產(chǎn)生重大的影響，有些患者甚至出現(xiàn)絕望等心理狀態(tài)，這是術(shù)前心理護(hù)理的重點(diǎn)，目的為改善患者的心理健康，由責(zé)任護(hù)士與患者交流疾病情況，并告知腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)，尤其突出Miles 根治性手術(shù)的徹底性，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率低，加強(qiáng)術(shù)后造口管理能和常人一樣生活和工作。消除患者對(duì)直腸癌根治結(jié)腸造口的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者合理調(diào)節(jié)情緒，采用肌肉放松法、音樂(lè)療法緩解緊張的情緒［6- 7］。重點(diǎn)構(gòu)建家庭護(hù)理干預(yù)模式，對(duì)陪床人員進(jìn)行健康教育，讓其做好患者的精神指導(dǎo)，激勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合圍手術(shù)期治療，促進(jìn)快速康復(fù)。

2.2 術(shù)后六加強(qiáng)護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)造口觀(guān)察護(hù)理

由于采用吻合器進(jìn)行腹部造口，需密切觀(guān)察造口末端的血運(yùn)、壞死、有無(wú)回縮等情況，早期排便次數(shù)多可能導(dǎo)致造口處皮膚發(fā)生糜爛水腫等現(xiàn)象，可采用50%的硫酸鎂進(jìn)行濕敷; 針對(duì)造口周?chē)�的皮膚糜爛水腫，采用氧化鋅軟膏外用，保持造口處皮膚清潔、干燥。選用一件式的造口袋，合理修剪口袋內(nèi)徑大小，使造口袋處于封閉狀態(tài)，減少因糞液等原因造成的糞水性皮炎; 考慮到粘貼式造口袋的壽命和質(zhì)量，容量達(dá)到1 /3 時(shí)可及時(shí)更換造口袋。同時(shí)密切觀(guān)察造口的排氣排便情況，術(shù)后7 d 進(jìn)行預(yù)防性造口擴(kuò)張，2 ～ 3次/周，每次10 min 左右，避免造口狹窄的發(fā)生［8- 9］。

2.2.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)觀(guān)察護(hù)理

術(shù)后患者的飲食是護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)患者的情況，制作營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理卡片，于手術(shù)前告知并發(fā)放到患者及家屬手中。術(shù)后尚未恢復(fù)進(jìn)食之前采用靜脈營(yíng)養(yǎng)�；謴�(fù)進(jìn)食后以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為佳，避免因食物造成造口插管阻塞引起腸部梗阻。食物建議以高蛋白質(zhì)、高維生素為主，避免刺激性強(qiáng)、易脹氣、辛辣等食物，在拔出造口管之前采用低渣飲食。

2.2.3 加強(qiáng)造口功能訓(xùn)練觀(guān)察護(hù)理

結(jié)腸造口功能排便訓(xùn)練是功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，指導(dǎo)患者進(jìn)行造口的自我管理，根據(jù)患者的自理能力，指導(dǎo)患者及家屬掌握造口的護(hù)理方法［10］。在護(hù)理過(guò)程中充分了解患者的排便情況及規(guī)律，根據(jù)排便情況選擇合適的肛袋，指導(dǎo)患者及其家屬更換肛袋的護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，提高患者的自我認(rèn)知能力和自主更換肛袋能力。馮志仙等［9］研究表明部分患者由于不愿面對(duì)或無(wú)法接受，造口管理護(hù)理在短期內(nèi)可能效果并不明顯，而這需要重點(diǎn)護(hù)理干預(yù)。

2.2.4 加強(qiáng)會(huì)陰部切口觀(guān)察護(hù)理及引流管的護(hù)理

術(shù)后由于會(huì)陰部有切口，注意觀(guān)察切口周?chē)�是否有分泌物，每日碘伏消毒切口周�(chē)�，防止感染，觀(guān)察引流液量、顏色，是否有出血及盆腔感染等現(xiàn)象［11］，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.2.5 加強(qiáng)早期腸梗阻觀(guān)察護(hù)理

鑒于腹腔鏡直腸癌Miles手術(shù)，腹部無(wú)切口經(jīng)肛門(mén)切除腫瘤，吻合器腹部結(jié)腸造口，盆腔腹膜未能進(jìn)行縫合關(guān)閉，因此術(shù)后患者采取漸進(jìn)式床上及床下活動(dòng)，有利于小腸逐漸下降至小盆腔，術(shù)后患者清醒后鼓勵(lì)可左右翻身，第2 天搖高床頭30°，第3 天方可坐立，第4 天手扶床檔緩慢行走，避免突然坐起或床下活動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致小腸突然降至小盆腔，腸管扭曲導(dǎo)致小腸不全梗阻。

2.2.6 加強(qiáng)出院康復(fù)指導(dǎo)觀(guān)察護(hù)理

出院后短期內(nèi)重視患者飲食及造口的護(hù)理，重點(diǎn)指導(dǎo)患者及家屬造口排便管理和功能訓(xùn)練指導(dǎo)。定時(shí)進(jìn)行造口擴(kuò)肛，定時(shí)更換造口袋，始終保持造口皮膚清潔、干凈、造口排便通暢。指導(dǎo)患者排便功能訓(xùn)練，關(guān)注造口護(hù)理、造口袋的使用指導(dǎo)、飲食護(hù)理和功能訓(xùn)練。

3 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90 ～ 240 min，平均時(shí)間178 min。術(shù)中平均出血量70 ml。術(shù)后2 ～ 3 d 腸蠕動(dòng)恢復(fù)腹部結(jié)腸造口排氣，術(shù)后未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)后平均9 d 患者出院，會(huì)陰部切口愈合良好。術(shù)后隨訪(fǎng)1 ～ 39 個(gè)月，患者腹部結(jié)腸造口無(wú)腸管壞死、狹窄、回縮等并發(fā)癥，無(wú)局部腫瘤復(fù)發(fā)。

4 討論

腹部無(wú)切口經(jīng)肛門(mén)切除標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器結(jié)腸造口是一個(gè)創(chuàng)新手術(shù)［1- 2］。該術(shù)式特點(diǎn)是經(jīng)肛門(mén)切除標(biāo)本，腹部?jī)H有4 個(gè)小Trocar 口，無(wú)手術(shù)切口，真正達(dá)到無(wú)瘢痕、美容美觀(guān)的最佳微創(chuàng)效果，患者滿(mǎn)意、療效滿(mǎn)意。通過(guò)30 例患者的圍手術(shù)期護(hù)理，重點(diǎn)突出術(shù)前三到位和術(shù)后六加強(qiáng)的護(hù)理模式是保證患者順利康復(fù)的重要保證。

術(shù)前三到位和術(shù)后六加強(qiáng)的護(hù)理模式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)責(zé)任護(hù)士術(shù)前了解病情，進(jìn)行心理、精神安撫，使患者有良好心態(tài)和樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)患者能密切配合術(shù)后治療，是促進(jìn)患者快速恢復(fù)的關(guān)鍵，術(shù)前三到位和術(shù)后六加強(qiáng)的護(hù)理模式，是促進(jìn)腹部無(wú)切口經(jīng)肛門(mén)切除標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器結(jié)腸造口順利康復(fù)有效方法之一。

主要做術(shù)前“三加強(qiáng)”: ( 1) 加強(qiáng)術(shù)前的皮膚護(hù)理。( 2) 加強(qiáng)術(shù)前的腸道準(zhǔn)備。( 3) 做好患者及家屬心理護(hù)理支持。其次是術(shù)后做好“四觀(guān)察”: ( 1) 嚴(yán)密觀(guān)察生命體征，病情發(fā)生變化立即通知醫(yī)師。( 2) 做好中心靜脈及腹腔引流管的護(hù)理，觀(guān)察引流液的顏色和量。( 3) 嚴(yán)密觀(guān)察造瘺口的排氣情況以及腸管的顏色、是否有壞死、狹窄和回縮。( 4) 患者留置尿管，并且肛門(mén)一期縫合，觀(guān)察縫合部位的顏色，是否有分泌物，并做好會(huì)陰部的護(hù)理。最后做好“二指導(dǎo)”: ( 1) 指導(dǎo)術(shù)后患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。( 2) 指導(dǎo)患者排便功能訓(xùn)練關(guān)注造口護(hù)理、造口袋的使用指導(dǎo)、飲食護(hù)理和功能訓(xùn)練。出院后做好“一隨訪(fǎng)”，即出院后定期做好患者的隨訪(fǎng)工作。

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