結(jié)論：預(yù)防性腸造口脫垂的發(fā)生與解剖因素、患者自身因素、手術(shù)因素等有關(guān)。判斷腸管血運(yùn)，根據(jù)脫出嚴(yán)重程度，選擇不同治療方式。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意保護(hù)脫出腸管，采用高滲性鹽水濕敷或白糖覆蓋脫出腸管可減輕水腫，從而減輕患者焦慮不安情緒。做好健康指導(dǎo)，防范于未然。

【關(guān)鍵詞】預(yù)防性腸造口術(shù); 造口脫垂; 護(hù)理；

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，2012 年全球癌癥報(bào)告［1］中顯示，全球范圍內(nèi)結(jié)直腸癌發(fā)病居惡性腫瘤發(fā)病第3 位，死亡率居惡性腫瘤死亡的第4位。有研究［2］顯示，中國(guó)人群結(jié)直腸癌發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，且增長(zhǎng)趨勢(shì)不容小覷。結(jié)直腸癌患者在行根治性手術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要建立預(yù)防性腸造口。有研究［3-4］顯示，預(yù)防性造口可降低吻合口瘺的發(fā)生。另有學(xué)者［5］認(rèn)為，行預(yù)防性造口的患者可以減少、避免吻合口瘺所引起的其他嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，術(shù)后早期造口排氣即可逐漸進(jìn)食，符合外科快速康復(fù)的理念［6］。但若護(hù)理不當(dāng)將會(huì)造成各種并發(fā)癥的發(fā)生，其中造口脫垂是一種嚴(yán)重的造口并發(fā)癥，輕度脫垂腸管外翻1～2 cm，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)結(jié)腸腸管外翻脫出，如果脫出嚴(yán)重或處理不當(dāng)，腸壁水腫會(huì)影響血供，導(dǎo)致急性腸梗阻，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致造口潰爛或壞死。為提高醫(yī)護(hù)工作者及造口患者對(duì)造口脫垂的重視，筆者就16 例預(yù)防性腸造口術(shù)后脫垂患者的治療及護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

2015 年4 月－2017 年5 月我科收治預(yù)防性腸造口術(shù)后脫垂的患者共16 例，其中，男12例，女4 例，年齡35 ～ 72 歲，中位年齡53. 5 歲。回腸造口6 例，橫結(jié)腸造口10 例。發(fā)生造口脫垂的時(shí)間:其中3 例患者發(fā)生于術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)，6 例患者發(fā)生于3～6 個(gè)月，7例患者發(fā)生于術(shù)后1 年左右。

1．2 治療

判斷腸管血運(yùn)，根據(jù)脫出的嚴(yán)重程度，選擇徒手還納法或手術(shù)治療。

1．2．1 手法還納

判斷脫出腸管的血運(yùn)情況。一般脫出腸管黏膜的顏色為粉紅色或紅色伴水腫，若是脫出腸管的黏膜局部或完全呈現(xiàn)暗紅色，應(yīng)密切觀察造口黏膜顏色變化，在腸管情況惡化之前及時(shí)進(jìn)行處理; 在判斷腸管血運(yùn)情況良好的情況下，為改善腸管水腫狀況，應(yīng)避免腸管干燥，用高滲性鹽水浸透紗布覆蓋在脫出的腸管上。待腸管水腫情況好轉(zhuǎn)，從脫出腸管較少的一側(cè)開(kāi)始，雙手均勻用力擠壓腸管，順勢(shì)緩慢將腸管推回腹腔內(nèi)。擠壓過(guò)程中，腸管顏色變得深暗，應(yīng)每隔5 ～ 6 min 雙手稍微放松，使腸管恢復(fù)血運(yùn)，重復(fù)上述手法，直至腸管被完全還納。

1．2．2 手術(shù)還納

判斷腸管血運(yùn)時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)腸管在短時(shí)間顏色變?yōu)樽虾谏蚝谏�，說(shuō)明腸管血運(yùn)差，須及時(shí)對(duì)脫垂造口進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。如果腸管脫出嚴(yán)重引起潰爛或壞死時(shí)，須做腸造口重整術(shù)，若無(wú)法將腸管徒手還納時(shí)，需重做腸造口整復(fù)手術(shù)。預(yù)防性造口出現(xiàn)脫垂并伴不適癥狀時(shí)，可以考慮進(jìn)行造口還納，若患者吻合口愈合良好，無(wú)其他禁忌時(shí)，還納造口、恢復(fù)腸道的連續(xù)性是最佳方案。

1．3 結(jié)果

7 例患者經(jīng)判斷，脫出腸管血運(yùn)良好，待造口水腫情況改善后，經(jīng)徒手還納成功將腸管推回腹腔，囑患者臥床休息并告知相關(guān)注意事項(xiàng)，腸造口未再脫出，預(yù)后良好。2 例患者因脫出嚴(yán)重而引起腸管壞死，行腸造口重整術(shù)。5 例患者無(wú)法徒手還納，行腸造口整復(fù)手術(shù)。2 例患者無(wú)法徒手還納，并且病情允許，行造口還納手術(shù)。2 造口脫垂的原因分析及護(hù)理

2．1 造口脫垂的原因

2．1．1 解剖因素

預(yù)防性腸造口多為回腸造口和橫結(jié)腸造口，陳杰等［7］的Meta 分析顯示，結(jié)直腸癌術(shù)后回腸造口脫垂的發(fā)生率要顯著低于結(jié)腸造口。袢式橫結(jié)腸造口脫垂的發(fā)生率通常較高，而且一旦出現(xiàn)脫垂，脫出的部分往往為造口的遠(yuǎn)端腸袢而不是近端腸袢，原因在于遠(yuǎn)端腸段因去功能化導(dǎo)致腸壁萎縮［8］。本研究中，在發(fā)生腸造口脫垂的患者中，橫結(jié)腸造口10 例，提示解剖因素是預(yù)防性腸造口術(shù)后脫垂的重要因素。

2．1．2 患者因素

因?yàn)槟c管前拉出腹壁形成造口后，腹腔內(nèi)壓作用于腹壁的平衡被打破，無(wú)論造口構(gòu)造如何，對(duì)壓力的承受必然弱于正常腹壁，長(zhǎng)期的壓力作用會(huì)導(dǎo)致造口脫垂［9］。因此，患有慢性阻塞性肺疾病或長(zhǎng)期便秘的患者，前列腺肥大以致排尿用力的老年男性患者，需要長(zhǎng)期從事體力活動(dòng)的中青年患者，都是發(fā)生造口脫垂的高危人群。長(zhǎng)期劇烈咳嗽［10］、便秘、用力排尿及長(zhǎng)期從事重體力活動(dòng)都會(huì)使腹內(nèi)壓升高［11］，當(dāng)腹內(nèi)壓過(guò)高時(shí)，就有可能導(dǎo)致腸造口脫垂。本研究中有3 例患者因咳嗽伴長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致造口脫垂，有2 例患者因長(zhǎng)期從事體力活動(dòng)伴劇烈咳嗽引起造口脫垂。另有研究［12］顯示，腹部肌肉過(guò)于薄弱的老年患者同樣容易發(fā)生造口脫垂。

2．1．3 手術(shù)因素

手術(shù)前未進(jìn)行造口定位，手術(shù)時(shí)腹壁造口處肌層開(kāi)口過(guò)大、未將造口腸袢及系膜適當(dāng)?shù)墓潭ā⒖p線固定不牢等因素均會(huì)導(dǎo)致造口脫垂。

2．2 護(hù)理

2．2．1 對(duì)脫出腸管的護(hù)理

脫出的腸管往往伴有水腫的發(fā)生，在醫(yī)生還納脫出腸管之前，應(yīng)積極采取措施保護(hù)脫出的腸管并減輕腸管的水腫。在尚未手法還納或者手術(shù)前必須用凡士林紗布包蓋脫出的腸管，以預(yù)防腸管過(guò)度干燥壞死加重癥狀［12］。針對(duì)水腫的腸管，用高滲性鹽水濕敷是國(guó)內(nèi)目前普遍使用的一種方法，在國(guó)外有關(guān)腸造口的管理中則建議冰敷脫出的腸管并在腸管上撒糖可有效減輕腸管的水腫［13］。筆者認(rèn)為此法可以用于臨床試驗(yàn)，對(duì)比高滲性鹽水濕敷，若此法效果佳也可用于術(shù)后早期減輕腸管水腫。有效緩解腸管的水腫就可提高手法還納的成功率，避免二次手術(shù)。

2．2．2 腸造口還納前的一般護(hù)理

在造口還納之前盡量囑患者平臥，對(duì)于老年患者、營(yíng)養(yǎng)狀況較差及全身水腫的患者，要注意患者皮膚狀況，應(yīng)定時(shí)翻身觀察，防止發(fā)生壓瘡。在造口脫垂后，部分患者因擔(dān)心無(wú)法排便而不敢進(jìn)食，此時(shí)應(yīng)告知患者造口脫垂并不影響腸管的功能，囑患者進(jìn)食軟質(zhì)易消化、高蛋白的飲食，減少粗纖維食物的攝入，避免腸管蠕動(dòng)亢進(jìn)導(dǎo)致脫出長(zhǎng)度增加。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，必要時(shí)采取靜脈營(yíng)養(yǎng)，以防患者發(fā)生低蛋白加重腸管的水腫。造口脫垂后，外露腸管過(guò)長(zhǎng)，建議使用一件式造口袋，禁忌使用卡環(huán)式造口袋，造口袋的大小以可以容納脫垂的腸管為準(zhǔn)。造口底盤內(nèi)圈裁剪合適，其大小以突出腸管最大的直徑為準(zhǔn)。

2．2．3 心理護(hù)理

造口患者在發(fā)生造口脫垂后，常會(huì)恐慌、不知所措，此時(shí)應(yīng)安撫患者與家屬，保持與患者及家屬的良好溝通，減輕患者恐懼驚慌的情緒，告知患者一般的造口并不影響腸管功能性問(wèn)題，在脫出腸管還納之前盡量提供給患者一個(gè)舒適安靜的環(huán)境，以利于患者休息。對(duì)于情緒煩躁的患者，在腸管未還納之前，要向患者講解造口脫垂的原因及治療方式，囑患者積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。

2．2．4 還納后的護(hù)理

還納后的護(hù)理要點(diǎn)是防止再次脫垂。袢式造口的遠(yuǎn)端脫垂時(shí)，脫垂部分還納回腹內(nèi)，若增加腹壓腸管仍有可能脫出，可在腸管回納后用奶嘴塞住造口，再將奶嘴固定于造口底盤上，防止腸管再次脫出，如此造口近端仍可排出糞便，不影響造口功能。對(duì)于長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)的患者，建議使用造口腹帶或束褲加以支持固定以減輕腹壓，國(guó)外學(xué)者推薦使用疝氣支持腹帶，但是腹帶只能提供支持，并沒(méi)有足夠的壓力來(lái)防止脫垂［13］。

2．2．5 健康教育

防范于未然，要預(yù)防造口脫垂首先要著手于對(duì)患者的健康教育，對(duì)即將行造口術(shù)的患者要進(jìn)行術(shù)前定位，合理的造口位置，可降低因位置不當(dāng)而導(dǎo)致造口脫垂的發(fā)生率。同時(shí)讓患者了解造口脫垂的原因，例如在造口手術(shù)后有長(zhǎng)期劇烈咳嗽的應(yīng)積極治療，囑患者在咳嗽時(shí)，將四指隆起呈拱形放置在造口上，向上向內(nèi)托住造口，此手法可避免造口處壓力突然升高。飲食上應(yīng)進(jìn)食高纖維食物以預(yù)防便秘，長(zhǎng)期便秘的患者要及時(shí)治療，必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)食膳食纖維營(yíng)養(yǎng)素。對(duì)長(zhǎng)期從事體力活動(dòng)的患者，要囑其堅(jiān)持佩戴造口腹帶，盡量避免過(guò)多腹部用力使腹內(nèi)壓升高的活動(dòng)。另外，告知患者若發(fā)生造口脫垂，不要驚慌，先平躺放松腹部，用生理鹽水紗布或清潔濕毛巾包裹外露的腸管，盡快就醫(yī)，在此期間避免進(jìn)食過(guò)多粗纖維食物，以免造成腸梗阻或腸管嵌頓。

3 小結(jié)

術(shù)后，一旦患者發(fā)生了造口脫垂，我們的經(jīng)驗(yàn)是一部分患者可通過(guò)徒手還納法成功將腸管還回腹腔，減輕患者痛苦的同時(shí)也減少了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，在患者狀況允許的情況下，可以推廣應(yīng)用此法。如果腸管血運(yùn)狀況不佳或腸管壞死，則需要采取手術(shù)處理。并作好脫出腸管的護(hù)理及其他一般護(hù)理。無(wú)論是哪種處理方法，我們都希望患者可以做到防范于未然，要做好健康指導(dǎo)，避免長(zhǎng)期咳嗽、便秘等，佩戴腹帶積極預(yù)防，盡量避免造口脫垂的發(fā)生。

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