結(jié)果：全部研究對象的瘺管復(fù)發(fā)率為３８.０％，分流造口組與非造口組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０.０５）；分流造口對并發(fā)癥的發(fā)生率、傷口感染及手術(shù)翻修次數(shù)無明顯影響（Ｐ＞０.０５）。分流造口組患者的美國麻醉師協(xié)會評分顯著增加（Ｐ＜０.０５），惡性腫瘤的發(fā)生率高于非造口組（Ｐ＜０.０５），瘺管的尺寸較大（Ｐ＜０.０５），同時患者的住院時間顯著延長（Ｐ＜０.０５）。

結(jié)論：對于直腸陰道瘺患者采用分流造口術(shù)不會對疾病的復(fù)發(fā)有明顯影響，并且該手術(shù)主要用于病情較為復(fù)雜及瘺管較大的患者。

【關(guān)鍵詞】分流造口術(shù)；直腸陰道瘺；預(yù)后；

直腸陰道瘺定義為直腸與陰道之間異常形成的通道瘺管，致使直腸內(nèi)的氣體或者糞便通過陰道，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并可導(dǎo)致反復(fù)的陰道及下尿路的感染。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肛門直腸瘺中５％的患者為直腸陰道瘺，其最常見的病因為產(chǎn)后創(chuàng)傷，其次為炎癥性腸病，如克羅恩病、黏膜潰瘍性結(jié)腸炎及感染性疾病等［１-３］。此外，手術(shù)創(chuàng)傷及先天性畸形等也可導(dǎo)致瘺管形成，診斷需依據(jù)患者的病史和體格檢查，同時還需要結(jié)合超聲及盆腔磁共振進(jìn)一步評估。由于直腸陰道瘺的自發(fā)性愈合較為罕見，因此臨床實踐中需要結(jié)合手術(shù)及非手術(shù)進(jìn)行治療［４-５］。根據(jù)瘺管的大小及位置，治療分為局部的修復(fù)（包括纖維蛋白滴注至轉(zhuǎn)移的肌肉）和相對復(fù)雜的皮瓣治療等，目前仍缺乏隨機對照試驗對某種治療的有效性予以驗證。對于分流造口術(shù)，理論上有助于控制癥狀及支持瘺管的愈合，但分流造口同時意味著患者需要承受額外的痛苦，因此需要結(jié)合臨床實際由外科醫(yī)生進(jìn)行決策［６-７］�；谝陨显�，本研究旨在探討直腸陰道瘺患者使用分流造口術(shù)對疾病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

１資料與方法

１.１一般資料

收集２０１０年１月至２０１６年１０月北京市馬應(yīng)龍長青肛腸醫(yī)院治療并確診的直腸陰道瘺患者，共９６例，按照是否接受分流手術(shù)治療分為兩組，分流造口組５６例，非造口組４０例（未接受分流造口治療，僅采用局部瘺管的相關(guān)處理）。兩組的其他臨床診療過程保持一致。

１.２方法

病例資料收集包括患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）、合并疾�。ㄈ缣悄虿�、心臟病、惡性腫瘤等）、吸煙史及美國麻醉師協(xié)會（ＡＳＡ）評分等。對瘺管的特征性分析包括病因、既往手術(shù)修復(fù)史、癥狀持續(xù)時間、瘺管的尺寸及括約肌的功能等，同時記錄直腸內(nèi)超聲或者盆腔磁共振的檢查結(jié)果。手術(shù)記錄內(nèi)容包括手術(shù)修復(fù)的種類、持續(xù)時間及引流管的放置等。為了對不同的手術(shù)策略進(jìn)行區(qū)分，有的病例通過局部使用纖維蛋白膠滴注促進(jìn)瘺管的黏合，有的則采用局部的縫合或瓣修復(fù)甚至腸切除進(jìn)行治療。記錄的內(nèi)容還包括術(shù)后的并發(fā)癥、傷口的感染、手術(shù)翻修、復(fù)發(fā)及住院時間等。隨訪的時間段為手術(shù)當(dāng)日至２０１７年１月。瘺管復(fù)發(fā)定義為患者的癥狀與初始的主訴相符，并經(jīng)過體格及影像學(xué)檢查結(jié)果的確認(rèn)。

１.３統(tǒng)計學(xué)處理

采用ＳＰＳＳ１９.０統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以ｘ±ｓ表示，兩組組間比較采用ｔ檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ２檢驗，以Ｐ＜０.０５為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

２結(jié)果

２.１兩組患者一般資料比較

患者平均年齡（５９±１４）歲，平均ＢＭＩ為（２８±５）ｋｇ／ｍ２，ＡＳＡ評分為（２.７±０.８）分。分流造口術(shù)組的ＡＳＡ評分及發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險顯著高于對照組（Ｐ＜０.０５）。瘺管形成的最常見病因包括惡性腫瘤形成（３３例，３４.４％）、既往痿管病史（２９例，３０.６％）、憩室炎（１４例，６％）及產(chǎn)道損傷（８例，８.３％）。見表１。

２.２患者手術(shù)相關(guān)主要指標(biāo)比較

全部患者中２１例（２１.９％）患者采取了局部纖維蛋白膠滴注，４５例（４６.９％）患者接受了皮瓣縫合手術(shù)，２８例（２９.１％）患者采取了腸切除手術(shù)。手術(shù)治療策略的不同未對瘺管的復(fù)發(fā)、傷口感染及手術(shù)翻修等造成影響（Ｐ＞０.０５）。分流造口患者的瘺管的尺寸明顯大于非造口組［（１.７１±０.１０）ｍｍｖｓ.（１.４２±０.３３）ｍｍ，Ｐ＜０.０５）］。分流造口患者的住院時間明顯多于非造口組患者（Ｐ＜０.０５）。全部患者的瘺管復(fù)發(fā)概率為３８.０％（３７例），分流造口組與非造口組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０.０５）。見表２。

３討論

雖然直腸陰道瘺僅占肛門直腸瘺的５％，但可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于直腸與陰道之間所形成的異常通道引發(fā)的臨床癥狀對患者的社會功能產(chǎn)生嚴(yán)重干擾，這對于患者的個人、社會、情感生活等都是難以接受的［８-１０］。直腸陰道瘺的治療即使對于臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生也是非常棘手的，由于直腸腔為正壓而陰道腔為負(fù)壓，兩者間形成的竇道自發(fā)愈合十分罕見，這也是造成手術(shù)失敗的主要原因，同時腔隙之間的隔層較薄，潛在的風(fēng)險可能增加病情的復(fù)雜性［１１-１２］。

目前文獻(xiàn)中已報道多種技術(shù)用于修復(fù)瘺管及相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)上的缺陷，但尚無一種治療方法能夠廣泛有效地應(yīng)用于臨床。手術(shù)方式包括纖維蛋白膠滴注、局部的肌肉轉(zhuǎn)移甚至剖腹探查等，還包括推進(jìn)皮瓣應(yīng)用等相對復(fù)雜的手術(shù)方式，在此情況下手術(shù)的入路包括經(jīng)陰道、經(jīng)直腸及括約肌。在廣泛的治療策略中，手術(shù)的成功還取決于諸多額外的因素，包括周圍組織的健康程度、炎癥或者感染病灶及疤痕組織的存在、患者的依從性等［１３-１５］。分流造口手術(shù)方式的臨床有效性目前仍存在爭議，主要取決于臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗，并且目前已經(jīng)報道的文獻(xiàn)多為病例報道，缺乏大樣本的隨機對照研究。理論上分流造口術(shù)能夠有效控制患者由于糞便分流所造成的臨床癥狀及支持瘺管的愈合，從而有助于手術(shù)成功，但是采用這種手術(shù)方式同時也使患者需要承受額外的痛苦及可能發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥，因此是否采取這種手術(shù)方式需要臨床醫(yī)師仔細(xì)進(jìn)行評估并且需要可靠研究數(shù)據(jù)的支持。

本研究數(shù)據(jù)顯示，采用分流造口的患者ＡＳＡ評分顯著增高，并且惡性腫瘤的發(fā)生率及瘺管的尺寸均顯著高于未采取分流造口手術(shù)的患者。因此，這種手術(shù)方式適用于直腸陰道瘺相對復(fù)雜嚴(yán)重的患者，同時患者的住院時間顯著長于非造口的患者，但術(shù)后瘺管復(fù)發(fā)、傷口感染及手術(shù)翻修的發(fā)生率在兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０.０５）。因此，本研究結(jié)果初步說明了對于直腸陰道瘺患者采用分流造口手術(shù)對患者術(shù)后的預(yù)后相關(guān)參數(shù)無明顯影響。但本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，分流造口手術(shù)并非直腸陰道瘺患者必需的手術(shù)，且需要大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步加以證實。本研究中整體的瘺管復(fù)發(fā)概率為３８.０％，與其他研究的結(jié)果基本一致。鑒于直腸陰道瘺的病理進(jìn)展機制所致的自發(fā)性愈合率極低的事實，保守性治療不作為有效的治療策略，手術(shù)治療更具有療效。另一方面，兩組的瘺管復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０.０５），但是本研究對于治療失敗的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)仍未達(dá)成共識。樣本量較小是本研究的另一方面不足，同時無法對兩組患者進(jìn)行隨機化處理并對異質(zhì)性進(jìn)行評估，因此可能對最終的結(jié)果產(chǎn)生了一定的影響。

綜上所述，本研究初步證實了分流造口手術(shù)不影響直腸陰道瘺患者最終的臨床預(yù)后，尤其是不會影響到瘺管的復(fù)發(fā)及傷口的感染等。另一方面這種手術(shù)方式主要應(yīng)用于病情較為嚴(yán)重、復(fù)雜及瘺管尺寸較大的患者，主要取決于臨床醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗。

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