方法：將46例膀胱癌行全膀胱切除并雙側(cè)腹壁造口患者隨機(jī)分為兩組各23例，對照組行常規(guī)治療護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)及隨訪;觀察組建立“造口護(hù)理服務(wù)”微信平臺并應(yīng)用于上述護(hù)理中。術(shù)后6個(gè)月評價(jià)效果。

結(jié)果：干預(yù)后觀察組造口知識及生活質(zhì)量得分顯著高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(均P＜0.01)。

結(jié)論：基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理，可有效提高患者的造口知識，從而降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】膀胱癌;膀胱全切;輸尿管腹壁造口;微信平臺;延續(xù)護(hù)理;自護(hù)技能;生活質(zhì)量；

膀胱癌是一種較為常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤［1］。針對該類患者實(shí)施的治療中，膀胱全切加尿流改道術(shù)為根治性方案，包括回腸代膀胱腹壁單造口術(shù)、輸尿管腹壁雙造口術(shù)、原位新膀胱術(shù)，都是治療膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。其中雙側(cè)腹壁造口術(shù)手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥少［4］，高齡、存在基礎(chǔ)疾病、機(jī)體不能耐受長時(shí)間代膀胱手術(shù)的患者均適用該術(shù)式［5］。但手術(shù)后護(hù)理量加倍，患者要兼顧兩側(cè)造口，難免出現(xiàn)疏漏而致尿液滲出刺激皮膚，導(dǎo)致造口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、潰爛等癥狀［6］;加之術(shù)后尿流改道，正常生理出口喪失排泄功能，患者需終身佩戴造口袋等困擾，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降［7］。因此，如何提高患者自我護(hù)理能力、降低術(shù)后造口并發(fā)癥，從而提高其生活質(zhì)量，成為臨床醫(yī)護(hù)工作者須解決的問題。本院泌尿外科自2016年6月起建立微信平臺，嘗試雙側(cè)腹壁造口患者及家屬進(jìn)行健康教育和自護(hù)技能指導(dǎo)，取得較好效果，具體方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月至2017年12月入住我科行擇期手術(shù)的膀胱癌患者46例，納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)活組織病理檢查診斷為膀胱癌;②擬行膀胱全切+雙側(cè)輸尿管腹壁造口術(shù);③年齡≥18歲，無精神疾患，理解、認(rèn)知能力正常;④患者或家屬能使用智能手機(jī)進(jìn)行微信交流;⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤;②合并心、肺、腦、腎等疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥。將能有效接收微信信號的23例分為觀察組，不能有效接收微信信號的23例分為對照組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對照組干預(yù)措施 按照2018WOCN臨床指南［8］進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)前教育和術(shù)后教育，指導(dǎo)患者了解疾病相關(guān)知識和造口自護(hù)技能;鼓勵(lì)患者樹立生活信心�；颊咦≡浩陂g由健康教育團(tuán)隊(duì)［由醫(yī)生2人(含科主任1人)，護(hù)士3人組成］成員通過操作示范和發(fā)放膀胱腫瘤健康教育手冊等常規(guī)方式對患者及家屬進(jìn)行疾病知識講解，教會(huì)患者造口的自我護(hù)理及造口袋使用方法;由責(zé)任護(hù)士于患者出院前詳細(xì)告知注意事項(xiàng):①腰帶不宜太緊，避免壓迫造口，影響血液循環(huán);②注意保持造口周圍皮膚清潔干燥。更換底盤時(shí)，輕慢撕脫，用清水或溫和的清洗液清洗皮膚，避免使用堿性用品或消毒藥水;③選擇合適的底盤和大小適中的口徑。避免使用對造口周圍皮膚有刺激的乙醇和黏性太強(qiáng)的膠布;④可做力所能及的運(yùn)動(dòng)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如快跑、負(fù)重、提重物均不適宜。⑤有任何疑問或異常情況隨時(shí)與�？谱o(hù)士電話聯(lián)系或到醫(yī)院就診。由出院隨訪組(主任醫(yī)師1人，護(hù)士5人，護(hù)理研究生1人，共7人組成)成員建立隨訪患者檔案，包括居住地、聯(lián)系人、聯(lián)系方式、病情及出院時(shí)狀況，并核對確保正確;患者出院后，由醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病后續(xù)治療及相關(guān)指導(dǎo);護(hù)士負(fù)責(zé)定期電話隨訪。護(hù)理研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集分析。

1.2.1.2觀察組干預(yù)措施 ①成立微信延續(xù)護(hù)理小組。在對照組出院隨訪組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行人員及分工的調(diào)整，由護(hù)士長建立“造口護(hù)理服務(wù)”微信公眾號，建立醫(yī)患交流群，并進(jìn)行管理;指定1人負(fù)責(zé)維護(hù)微信平臺、信息推送管理等;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集微信群里患者的問題;醫(yī)生負(fù)責(zé)對患者的問題進(jìn)行解答以及每日推送造口知識和心理健康知識，對患者實(shí)施健康教育。同時(shí)，患者與患者之間也可以借助微信群相互交流，分享心得，互相鼓勵(lì)，樹立生活信心。②建立患者檔案。由平臺維護(hù)護(hù)師負(fù)責(zé)在出院前建檔。內(nèi)容包括患者一般情況、既往史、手術(shù)資料、造口情況等。統(tǒng)一計(jì)算機(jī)管理。每周對出院患者進(jìn)行造口知識、心理健康狀態(tài)評估;對陪護(hù)人員進(jìn)行造口知識以及護(hù)理技術(shù)評估，并將評估技術(shù)統(tǒng)一歸檔。③實(shí)施延續(xù)護(hù)理。住院期間除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，由課題組成員向患者及家屬講解基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理的實(shí)施過程、內(nèi)容及其應(yīng)掌握的方法，并征得其同意后指導(dǎo)患者或陪護(hù)人員掃碼入群，指導(dǎo)其應(yīng)用本群了解膀胱癌疾病知識和圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn);責(zé)任護(hù)士在術(shù)前和術(shù)后對患者或陪護(hù)人員進(jìn)行健康教育;由健康教育團(tuán)隊(duì)通過發(fā)送圖冊、文字、視頻給患者或陪護(hù)人員觀摩學(xué)習(xí)，于患者出院前1周左右對患者家屬進(jìn)行造口護(hù)理的強(qiáng)化培訓(xùn)，患者或家屬掌握微信平臺使用，包括學(xué)習(xí)平臺知識、上傳視頻圖片、溝通方法、填寫問卷回訪等。出院前由患者或家屬進(jìn)行資料上傳保存。囑患者出院后第1個(gè)月，2次/周通過微信上傳造口照片，1次/周上傳更換造口流程;出院第2個(gè)月，1次/周上傳造口照片進(jìn)行解答指導(dǎo);出院第3個(gè)月，1次/2周上傳造口照片;出院第4～6個(gè)月，1次/月上傳造口照片。醫(yī)生及護(hù)士通過后臺獲得該患者就診和咨詢記錄可視化資料，對患者造口的顏色、大小、形狀、分泌物、是否伴隨并發(fā)癥、造口底盤的裁剪、造口產(chǎn)品的使用等情況進(jìn)行對比與評價(jià)，給予個(gè)體化指導(dǎo)。醫(yī)生通過電子病歷和診斷提醒模塊了解患者最新情況，并定時(shí)提醒患者回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診以及換藥。復(fù)診時(shí)對該患者的平臺使用和造口護(hù)理進(jìn)行針對性的強(qiáng)化指導(dǎo)。

1.2.2評價(jià)方法

干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行評價(jià)。①造口知識掌握情況。包括自我監(jiān)測、造口袋更換技術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防、營養(yǎng)膳食搭配等4方面的內(nèi)容，均為選擇題，每個(gè)方面25分，滿分100分。②術(shù)后1～6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。包括血栓形成、導(dǎo)管異位、造口回縮以及造口周圍皮膚炎等［9］。凡有發(fā)生即計(jì)為發(fā)生，不重復(fù)計(jì)算。③生活質(zhì)量。采用SF-36量表［10］測評患者生活質(zhì)量，其包括生理功能(PF)、生理職能(ＲP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(ＲE)及精神健康(MH)8個(gè)維度;每個(gè)維度均由實(shí)際得分換算成標(biāo)準(zhǔn)分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。造口知識掌握情況和生活質(zhì)量2項(xiàng)，干預(yù)前直接發(fā)放問卷對患者進(jìn)行調(diào)查，干預(yù)后(術(shù)后6個(gè)月)通過微信平臺發(fā)放問卷和電話回訪獲得調(diào)查資料。并發(fā)癥在隨訪過程中據(jù)實(shí)統(tǒng)計(jì)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后造口知識得分比較見 ，表2。

2.2兩組術(shù)后1～6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組發(fā)生并發(fā)癥20例次(血栓形成4例、導(dǎo)管異位5例、造口回縮6例，造口周圍皮膚炎5例)，發(fā)生率為21.74%(20/92);觀察組發(fā)生2例次(造口回縮、造口周圍皮膚炎各1例)，發(fā)生率為2.17%(2/92)，兩組比較，χ2=16.727，P=0.000。

2.3兩組干預(yù)前后SF-36量表評分比較，見表3。

3討論

3.1結(jié)果分析

3.1.1基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理有利于患者充分掌握自護(hù)技能，降低造口并發(fā)癥發(fā)生率

隨著膀胱癌發(fā)生率逐年增高，行膀胱癌全切除術(shù)后采用尿流改道方式的患者越來越多，其中雙側(cè)輸尿管腹壁造口術(shù)因其時(shí)間較短，擴(kuò)大了適應(yīng)證，使更多患者能獲得有效治療。但是，因其為雙造口，為患者的自我護(hù)理帶來較大的難度和增加成倍的工作量。如按常規(guī)開展延續(xù)護(hù)理，一是患者在住院期間，因其此前無疾病相關(guān)知識，很難完全掌握醫(yī)護(hù)人員所講解的內(nèi)容和教授的自護(hù)技術(shù);隨著出院時(shí)間的延長，又會(huì)遺忘原本掌握不夠牢固的知識及技能，而定期的電話隨訪又不能及時(shí)解決問題，而導(dǎo)致較多并發(fā)癥的發(fā)生。對此，本研究根據(jù)患者的術(shù)式及自護(hù)過程中存在的實(shí)際困難，組建相應(yīng)團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建微信平臺，對患者實(shí)行長期隨訪和督促，并根據(jù)每例患者的反饋進(jìn)行具體指導(dǎo)，如造口周圍皮膚不平者，告知凹陷處適當(dāng)多涂抹防漏膏，使周圍皮膚與造口處于同一水平高度，避免尿液漏出;提醒操作較慢的患者，盡量在早晨更換造口袋，因此時(shí)尿量產(chǎn)生較少;粘貼造口底盤時(shí)可適當(dāng)加溫，以提高粘合度。鼓勵(lì)患者使用腰帶、肩背帶等固定造口袋，改善滲漏情況，以提高造口袋使用壽命。為了促進(jìn)患者對微信平臺的使用，首先，在患者住院期間就指導(dǎo)其應(yīng)用微信平臺，使之熟練掌握應(yīng)用方法;出院后按時(shí)推送多種造口護(hù)理技術(shù)，并發(fā)出提醒信號，告知新信息送到，提高其應(yīng)用微信平臺的興趣和參與度;其次，平臺發(fā)布醫(yī)生微信坐診時(shí)間提醒，讓患者或家屬習(xí)慣使用微信來與醫(yī)生護(hù)士溝通、提問，獲取造口護(hù)理知識與技術(shù)、異常情況處理措施、心理康復(fù)等學(xué)習(xí)資料;第三，通過微信平臺對患者的造口進(jìn)行對比與評價(jià)，快速給予個(gè)性化指導(dǎo)，也有效提高了患者學(xué)習(xí)積極性和鞏固相關(guān)知識與技能。這些綜合措施，較好地提高了患者的疾病知識、自護(hù)技能，并有效降低了造口相關(guān)并發(fā)癥(均P＜0.01)。

3.1.2基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理有利于提高患者生活質(zhì)量

我國從20世紀(jì)90年代開始對出院患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，有研究證實(shí)，延續(xù)性護(hù)理在促進(jìn)出院患者進(jìn)一步康復(fù)、降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本方面具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益［11］。本研究結(jié)果顯示，基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理，較以往的電話隨訪和上門家訪，信息更多樣化、更快捷、更具針對性和個(gè)體化，更有利于患者學(xué)習(xí)和掌握，也大大減少了護(hù)理工時(shí)，還彌補(bǔ)了常規(guī)延續(xù)性護(hù)理中限于時(shí)空距離的人文關(guān)懷的缺失，有利于增進(jìn)醫(yī)患交流;患者在護(hù)理人員遠(yuǎn)程指導(dǎo)下操作，能保證技術(shù)的正確性，也提高了患者的安全感，因而有效提高了患者的生活質(zhì)量(干預(yù)后觀察組SF-36量表評分顯著高于對照組，均P＜0.01)。由此可見，在醫(yī)療護(hù)理中充分利用現(xiàn)代智能技術(shù)，可使患者獲得較常規(guī)方法更好的心身康復(fù)效果。

3.2有待解決的問題

互聯(lián)網(wǎng)是微信平臺能夠應(yīng)用的基礎(chǔ)。當(dāng)前，微信信號還不能覆蓋一些偏遠(yuǎn)地區(qū)，或有些地方時(shí)有斷電、信號差或不穩(wěn)定等問題，使本研究即基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理還不能覆蓋全部出院患者;此外，西方先進(jìn)國家的造口護(hù)理團(tuán)隊(duì)除臨床造口護(hù)士、病房護(hù)士，還包括院內(nèi)其他醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)社工等［12］;延續(xù)護(hù)理工作開展地點(diǎn)主要集中于社區(qū)和家庭，社區(qū)護(hù)士、家庭看護(hù)及來自造口協(xié)會(huì)的義工也是團(tuán)隊(duì)的一部分［13］。相比之下，我國目前造口護(hù)理成員主要是醫(yī)院造口護(hù)士、患者及家屬，而社區(qū)護(hù)士、志愿者則很少參與［14］。對此，如何調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)療力量和社會(huì)力量積極參與，是醫(yī)院、衛(wèi)生系統(tǒng)管理者乃至全社會(huì)都應(yīng)加以重視并行動(dòng)起來的事情。

4小結(jié)

基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理，可有效提高膀胱癌全膀胱切除雙側(cè)腹壁造口術(shù)患者的自護(hù)效果，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。在實(shí)施本研究過程中，體會(huì)到保護(hù)患者隱私、健全數(shù)據(jù)保護(hù)體系、提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)用性和易操作性，還有進(jìn)一步提高的空間;就研究本身而言，還需要大樣本和長期的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)效果。

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