短腸綜合征( SBS) 的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，以營養(yǎng)支持為主的非手術(shù)治療在SBS 的治療中起到了重要的作用。腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持能有效地提供患者所需的水、電解質(zhì)以及必需的營養(yǎng)素。而在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上添加生長因子、特殊營養(yǎng)素、藥物輔助治療以及針刺治療能更加有效地改善腸管代償功能，減少腸外營養(yǎng)的時間，促進(jìn)SBS 患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】短腸綜合征; 非手術(shù)治療; 營養(yǎng)支持; 腸管代償；

短腸綜合征( short bowel syndrome，SBS) 是指各種原因?qū)е滦∧c被廣泛切除或曠置，剩余腸管黏膜的吸收能力不足以維持人體正常營養(yǎng)需要，而出現(xiàn)以腹瀉、水電解質(zhì)失衡、消瘦以及營養(yǎng)不良為主要癥狀的臨床綜合征。所謂短腸，是指切除小腸達(dá)50%可引起嚴(yán)重的吸收不良，達(dá)70% 以上［1］或剩余小腸不足200 cm［2］可引起SBS。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的SBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)為小腸長度≤60 cm，或以體質(zhì)量計算≤1 cm /kg［3］。SBS 的治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩類。手術(shù)治療主要包括Bianchi 術(shù)等非移植手術(shù)［4］和小腸移植術(shù)。手術(shù)治療在延長食物與腸黏膜接觸時間、改善腸管吸收營養(yǎng)物質(zhì)能力等方面有顯著優(yōu)勢，但不合時機(jī)的手術(shù)和手術(shù)失敗可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者自身腸管功能代償，降低腸管黏膜吸收能力，甚至導(dǎo)致患者無法脫離腸外營養(yǎng)［5-7］�，F(xiàn)就成人SBS 非手術(shù)治療的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 SBS 腸管代償

正常情況下，小腸對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了維持正常營養(yǎng)的需要，所以能承受部分小腸切除，而不出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。Thompson 等［8］認(rèn)為，成人患者在無回盲瓣和完整結(jié)腸時，殘留小腸至少需110 ～ 130 cm 才能依賴腸外營養(yǎng)生存; 相反，在保留完整結(jié)腸時，殘留小腸只需超過70 ～ 90 cm。此外，年齡、殘留小腸部位和功能狀況、腸切除后距第一次治療的時間也是影響腸管代償?shù)闹匾蛩兀?］。多中心研究表明，兒童和青年人代償能力明顯強(qiáng)于老年人，遠(yuǎn)端腸管代償能力較近端強(qiáng)［3，9］。Vanderhoof 和Young［10］認(rèn)為，殘留腸管在小腸切除術(shù)后24 h 內(nèi)就會發(fā)生代償改變，代償時間短者數(shù)月，長者需1 ～ 2 年，超過2 年腸管功能將很難進(jìn)一步改善。小腸切除后殘留腸管的代償主要表現(xiàn)在結(jié)構(gòu)和功能兩方面，結(jié)構(gòu)代償表現(xiàn)為腸黏膜表面積增長和平滑肌增生肥大、絨毛增高以及隱窩加深; 功能代償表現(xiàn)為腸管血運(yùn)和腸管吸收功能增強(qiáng)［5］。

2 藥物輔助治療

藥物治療是針對SBS 的臨床癥狀而給予的輔助措施，目的在于減輕患者的癥狀，控制腸管病菌過度繁殖，為殘留腸管代償創(chuàng)造更好的條件。腹瀉是SBS 患者主要的臨床癥狀，嚴(yán)重的腹瀉不僅限制了營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，也會導(dǎo)致水、電解質(zhì)失衡，而不利于腸管功能的恢復(fù)。因此，在小腸切除術(shù)后的早期和開始腸管喂養(yǎng)后，應(yīng)及時給予抑制腸黏膜分泌和腸蠕動的藥物，從而減少營養(yǎng)物質(zhì)、水、電解質(zhì)及微量元素經(jīng)腸管丟失［11-12］。生長抑素及其類似物奧曲肽可抑制消化液的分泌，控制SBS 患者的分泌性腹瀉，從而減少水、電解質(zhì)經(jīng)大便丟失，但長期應(yīng)用生長抑素可導(dǎo)致膽石癥的發(fā)生率增加［13］。對于遠(yuǎn)端小腸切除的患者，可應(yīng)用消膽胺減輕膽鹽對腸管的刺激，控制膽鹽性腹瀉［12， 14］。有報道，可用α2腎上腺素能受體激動劑可樂定控制對傳統(tǒng)藥物無效的腸管高輸出患者［15］。術(shù)后早期應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑類藥物，不但可控制術(shù)后高胃酸狀態(tài)，防止消化性潰瘍的發(fā)生，而且能有效減輕患者的腹瀉。對于長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)引起肝病的SBS 患者，可用熊去氧膽酸降低膽汁淤積［14］。近來研究表明，甜菜堿對SBS 患者相關(guān)肝病也有一定療效［16］。而胰腺外分泌功能不全者，應(yīng)用胰腺酶可增加營養(yǎng)物質(zhì)的吸收［17］。3 營養(yǎng)支持治療SBS 最基本、最重要的治療措施是營養(yǎng)支持［7］，其他治療措施均應(yīng)是在此基礎(chǔ)上的補(bǔ)充。目前，SBS的營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。

3. 1 腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)是SBS 急性期最有效的營養(yǎng)支持方式，可提供葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素等在內(nèi)的全部營養(yǎng)物質(zhì)。對必須長期禁食的SBS 患者，全腸外營養(yǎng)對其生存起到了決定性作用［18］。而實施全腸外營養(yǎng)的患者，營養(yǎng)物質(zhì)的合理搭配對促進(jìn)腸管代償、減少并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量以及降低成本等起到了重要的作用�？偀崃恳话銥�83 717 ～ 125 576 J /kg，而熱量物質(zhì)供給應(yīng)以葡萄糖∶ 脂肪乳= 1∶1 或2∶1 為宜，因高碳水化合物、低脂的腸外營養(yǎng)可潛在地逆轉(zhuǎn)因長期依賴腸外營養(yǎng)導(dǎo)致的肝臟疾病，氮的供給可按0. 15 ～0. 20 g /( kg·d) 計算其用量［3，7］。但長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致殘留小腸黏膜萎縮、膽汁淤積、肝功能不良、腸源性膿毒癥、導(dǎo)管敗血癥以及高血糖癥等并發(fā)癥［3， 11］。因此，在應(yīng)用全腸外營養(yǎng)時，患者血糖應(yīng)控制在11. 1 ～ 14. 0 mmol /L［11］。此外，將全腸外營養(yǎng)中糖的輸注速度控制在≤4 mg /( kg·min) ，可防止高血糖癥的產(chǎn)生［19］。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)

由于腸外營養(yǎng)并發(fā)癥多，花費(fèi)較高，且患者生活質(zhì)量差，所以對于大多數(shù)SBS 患者而言不可能長期持續(xù)應(yīng)用。若血生化指標(biāo)無明顯異常、體質(zhì)量較穩(wěn)定、腹瀉量≤2. 0 L /d 時可考慮逐漸減少腸外營養(yǎng)，開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)［7， 20］，從而減少持續(xù)應(yīng)用腸外營養(yǎng)引起的并發(fā)癥，提高SBS 患者的生存質(zhì)量。腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激吸收部位腸黏膜增生，這種作用是因腸內(nèi)營養(yǎng)可為黏膜細(xì)胞提供能量，并通過產(chǎn)生吸收功能的“工作負(fù)荷”，促進(jìn)腸黏膜的適應(yīng)性反應(yīng)［9］。伍曉汀和張明鳴［11］認(rèn)為，即使是在小腸切除術(shù)后初期腸管功能未恢復(fù)時或殘留小腸過短不宜實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，也應(yīng)每日以少量腸內(nèi)營養(yǎng)或1 ～2 mL 營養(yǎng)素經(jīng)口或經(jīng)腸給予，以刺激腸管代償; 另外，實施腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)從等滲、易吸收營養(yǎng)制劑開始，并堅持由少到多、由慢到快的原則。一般先以20 mL /h 的速度經(jīng)鼻腸管持續(xù)給予等滲濃度的結(jié)晶氨基酸或短肽制劑，24 h 持續(xù)給予或采用輸液泵控制營養(yǎng)制劑給予速度，能增加患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受; 經(jīng)鼻腸管滴入不但能有效地控制滴入速度，而且較口服或鼻胃管滴入減少了胃內(nèi)潴留和胃液的分泌［7］。但應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，應(yīng)每隔4 h 檢查胃內(nèi)容物的殘留量，若殘留＞150%小時進(jìn)食量，則應(yīng)停止進(jìn)食，直到殘留物＜50%小時進(jìn)食量［21］。待SBS 患者適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)后，應(yīng)在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上逐步添加含高糖、高蛋白、低脂和低渣的膳食，直到完全進(jìn)食普通膳食［9］。膳食對SBS 術(shù)后殘余腸管代償有促進(jìn)作用［10］，它分水溶性( 如果膠、樹膠、膠漿) 和非水溶性( 如甘露醇、木糖、半乳糖) 兩類。它們不僅能刺激腸管黏膜生長和細(xì)胞增殖，還能保留腸內(nèi)水分、降低結(jié)腸pH 值、增加糞便容積，從而起到抗腹瀉的作用［22］。

4 谷氨酰胺、生長激素及其他生長因子的應(yīng)用

4. 1 谷氨酰胺( glutamine，Gln)

Gln 是人體內(nèi)最豐富的非必需氨基酸，它作為一種組織特殊營養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)用于SBS，具有如下作用: ①腸黏膜細(xì)胞等生長迅速細(xì)胞的重要能量來源［7］; ②促進(jìn)小腸上皮細(xì)胞增生，增強(qiáng)小腸和結(jié)腸細(xì)胞的活性，防止黏膜萎縮，保護(hù)黏膜屏障功能和免疫功能，降低腸管通透性，減少腸管內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位［23-26］; ③細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的必需物質(zhì)，并能增加回腸的水鹽轉(zhuǎn)運(yùn); ④腸管修復(fù)最重要的能源物質(zhì)，能減輕腹瀉和炎性腸管疾�。�27］。有動物實驗表明，對于促進(jìn)腸黏膜增長和腺體細(xì)胞增殖，大、中劑量的Gln 優(yōu)于小劑量［27］。因Gln 在血液中不穩(wěn)定，易于分解，故經(jīng)腸內(nèi)給藥效果優(yōu)于經(jīng)靜脈給藥。而Gln 二肽( 甘氨酸-Gln 和丙氨酸-Gln) 可提高血漿Gln 濃度，維持應(yīng)激狀態(tài)小腸黏膜Gln 水平［26］。

4.2 生長激素( growth hormone，GH)

GH 是一種肽類激素，除有增強(qiáng)機(jī)體合成代謝、促進(jìn)生長外，其運(yùn)用于SBS 還有以下作用: ①促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞增殖及水、鈉和氨基酸的吸收［28］; ②促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞攝取Gln［29］; ③促進(jìn)殘留腸管代償，增加其對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，使SBS 患者減少腸外營養(yǎng)的需求或盡早脫離腸外營養(yǎng)［20］; ④增加血清中胰島素樣生長因子1的濃度［9］。雖然停用GH 將無法維持其對殘余腸管的代償作用，但長期或較大劑量的使用GH 又難以避免體液潴留等并發(fā)癥，并且GH 的遠(yuǎn)期療效尚不明確［30］。美國食品藥品管理局認(rèn)可的GH 在SBS 患者中的使用方式為每日皮下注射0. 1 mg /kg，不超過8 mg /d，療程不超過4 周［31］。研究表明，聯(lián)合應(yīng)用Gln、GH 和含高糖類、低脂的膳食纖維效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用［22］

4. 3 其他生長因子

胰高血糖素樣肽2( glucagonlikepeptide，GLP-2) 可增強(qiáng)隱窩細(xì)胞生長和抑制其凋亡，降低胃腸動力和胃腸液分泌，增加腸系膜血流，以促進(jìn)腸黏膜生長［32］。相比GH，GLP-2 的不良反應(yīng)相對較少，并且能增加骨無機(jī)質(zhì)密度［31］。研究發(fā)現(xiàn)，GLP-2 類似物替度魯肽可作為一種靶向制劑，通過結(jié)合到腸的GLP-2 受體和增強(qiáng)GLP-2 的效果來起作用，每日1 次，皮下注射，可有效改善腸黏膜功能，減少腸外營養(yǎng)的需求［18， 33-34］。表皮生長因子、胰島素樣生長因子1、肝細(xì)胞生長因子、角質(zhì)化細(xì)胞生長因子［9， 35］等生長因子以及胃泌素、胰島素和膽囊收縮素［28］均可促進(jìn)殘存腸管的代償和腸黏膜細(xì)胞的增殖。曹振杰等［36］研究認(rèn)為，促紅細(xì)胞生成素也可促進(jìn)SBS 患者腸管代償，縮短腸外營養(yǎng)時間和住院時間。

5 其他物質(zhì)的補(bǔ)充

胃腸液中富含鉀、鈉及碳酸氫根離子，嚴(yán)重腹瀉致胃腸液大量丟失，從而引起低鉀、低鈉及代謝性酸中毒，故應(yīng)根據(jù)SBS 患者的腹瀉情況在營養(yǎng)支持時適量添加上述物質(zhì)。SBS 患者殘留腸管的部位不同可出現(xiàn)不同的物質(zhì)缺乏，如切除十二指腸及空腸上段者，可出現(xiàn)鐵缺乏; 結(jié)腸和回腸廣泛切除者，不僅可引起鈣、鎂、磷以及維生素B12的缺乏，還將限制膽鹽的吸收［9］。及時補(bǔ)充鐵劑和維生素B12可預(yù)防貧血的發(fā)生。除上述物質(zhì)外，脂溶性維生素( A、D、E、、鋅及碳水化合物等也應(yīng)按需添加。

6 針刺技術(shù)的應(yīng)用

研究表明，辨證施針可調(diào)節(jié)大腸傳導(dǎo)功能，短期內(nèi)即可達(dá)到止瀉的效果，且經(jīng)濟(jì)方便，無不良反應(yīng)，為針刺治療SBS 提供了理論基礎(chǔ)［37］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在營養(yǎng)支持等治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用針刺療法，可提高血清瓜氨酸水平，并可降低腹瀉積分，顯著改善殘留腸管的吸收功能［38-39］。但目前對于針刺治療SBS 的研究較少，故此療法的適應(yīng)證與禁忌證尚無確切的規(guī)定。仲衛(wèi)星［39］認(rèn)為，年齡＞ 70 歲、殘留小腸＜ 30 cm、伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或腸管腫瘤者應(yīng)避免運(yùn)用針刺治療。7 小結(jié)一百多年來，SBS 的治療有兩次巨大的飛躍，一是腸外營養(yǎng)的出現(xiàn)，二是應(yīng)用免疫抑制劑下的小腸移植。在以營養(yǎng)支持為主的全面的、綜合的治療措施下，SBS 患者的生存質(zhì)量和總體生存率有了顯著的提高。但對SBS 的研究仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，很多問題僅僅停留于動物實驗階段，并且殘留腸管復(fù)雜多變的代償機(jī)制仍是尚待解決的問題。因此，在綜合患者具體情況的基礎(chǔ)上，找出一種個體化的治療措施是今后必須面對的問題。

【摘要】

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