短腸綜合征患者的護(hù)理進(jìn)展

文章發(fā)表于：《解放軍護(hù)理雜志》

作者：江方正，吳莉莉，彭南海，葉向紅（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）

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【摘要】

小腸廣泛切除后或先天性腸道過短導(dǎo)致小腸的吸收面積不足，隨之出現(xiàn)的消化吸收障礙、營養(yǎng)不良、代謝紊亂等臨床綜合病征稱為短腸綜合征（ｓｈｏｒｔ�。猓铮鳎澹臁。螅�ｎｄｒｏｍｅ，ＳＢＳ）。ＳＢＳ患者殘存腸道的代償程度受年齡、腸道切除范圍和部位、回盲瓣和結(jié)腸是否保留、殘存腸道功能狀態(tài)、腸切除后距第一次治療時(shí)間長短等因素影響［1］。殘存小腸通�？赏ㄟ^代償和適應(yīng)，使其吸收各種營養(yǎng)素、水、電解質(zhì)等物質(zhì)的能力接近或恢復(fù)至腸道手術(shù)前水平，這一過程需數(shù)月至數(shù)年不等。

【關(guān)鍵詞】腸道；短腸綜合征；營養(yǎng)支持；護(hù)理；

ＳＢＳ患者的治療和護(hù)理均十分棘手，其病死率約為18％～25％［2－3］。本文對(duì)ＳＢＳ的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理現(xiàn)狀及進(jìn)展等進(jìn)行綜述，以期為減少ＳＢＳ患者并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率、提高患者的生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 ＳＢＳ的概念與診斷

１.１ ＳＢＳ的概念　

ＳＢＳ指各種原因引起的小腸廣泛切除或曠置后，腸道吸收面積顯著減少引起的消化、吸收功能不良，殘存功能性腸管不能維持患者的營養(yǎng)需求，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、脫水、消瘦、進(jìn)行性營養(yǎng)不良、維生素缺乏、水和電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的狀況，繼而出現(xiàn)代謝功能障礙、免疫功能下降、感染敗血癥及多器官功能衰竭等為主要特征的一系列綜合征［4］。

１.２ ＳＢＳ的診斷　

目前，ＳＢＳ的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，除了要看殘存小腸的絕對(duì)長度之外，還與患者年齡、是否保留回盲瓣、結(jié)腸是否完整、殘存小腸部位及殘存的小腸功能狀態(tài)等因素相關(guān)［5］，其中小腸殘存多長為ＳＢＳ的爭議甚大。作為ＳＢＳ的診斷依據(jù)，文獻(xiàn)［6－7］報(bào)道的殘存小腸的絕對(duì)長度從50～200ｃｍ不等，如吳肇漢［8］將其設(shè)定為＜60ｃｍ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ等［9］的研究中為＜180ｃｍ，黃立平等［10］的研究中則為＜200ｃｍ。有研究［11］將“是否保留回盲瓣”與ＳＢＳ的定義相聯(lián)系：有回盲瓣，屈氏韌帶至回肓瓣小腸長度≤100ｃｍ；無回盲瓣，屈氏韌帶至回肓瓣小腸長度≤150ｃｍ。新生兒期，保留40ｃｍ小腸，且沒有回盲瓣；保留20ｃｍ 小腸，且有回盲瓣，亦可診斷為ＳＢＳ［7，12］。結(jié)腸能否保留也直接影響患者是否發(fā)生ＳＢＳ［13］。保留完整結(jié)腸，殘存至少100ｃｍ 小腸；結(jié)腸切除，殘存至少150ｃｍ小腸可診斷為ＳＢ［13］。有研究［15－16］指出，切除的小腸長度超過70％會(huì)發(fā)生ＳＢＳ，醫(yī)源性切除超過75％小腸將出現(xiàn)ＳＢＳ［17］。超短腸綜合征（ｅｘｔｒｅｍｅｌｙ�。螅瑁铮颍簟。猓铮鳎澹臁。螅�ｎｄｒｏｍｅ，ＥＳＢＳ）是ＳＢＳ最嚴(yán)重的形式，以小腸殘存長度＜20ｃｍ和是否存留回盲瓣作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者［18－19］總結(jié)臨床資料，分析了ＳＢＳ各種診斷要素后提出，應(yīng)該依據(jù)復(fù)發(fā)的膿毒血癥和早期的肝損害進(jìn)行診斷ＥＳＢＳ；Ｃａｎｄｕｓｓｏ等［20］提出，殘存小腸長度不足30ｃｍ可稱為ＥＳＢＳ；任建安等［13］的研究中，ＥＳＢＳ則是指有回盲瓣，殘存小腸長度≤35ｃｍ；無回盲瓣，殘存小腸長度≤75ｃｍ。然而把切除75％長度的小腸作為ＳＢＳ的標(biāo)準(zhǔn)顯然不恰當(dāng)，因?yàn)樾∧c長度因人而異；將殘存小腸長度＜100ｃｍ定義為ＳＢＳ同樣也不確切，因?yàn)椴糠只颊叩臍埓嫘∧c仍能維持的消化、吸收功能而不出現(xiàn)癥狀［5］。綜合分析，目前臨床采用最多的的ＳＢＳ診斷標(biāo)準(zhǔn)為：殘存小腸長度≤100ｃｍ，保留回盲瓣；殘余小腸長度≤150ｃｍ，無回盲瓣［17］。

2�。樱拢拥陌l(fā)生原因及病理、生理改變

2.1�。樱拢拥陌l(fā)生原因　

ＳＢＳ的發(fā)生原因常分為先天性、后天性兩種。有報(bào)道［21］指出，多種原因引起的腸絞窄、腸系膜血管內(nèi)血栓形成或栓塞、小腸惡性腫瘤、小腸廣泛性病變、腸管大面積缺血壞死導(dǎo)致小腸腸管被切除而形成ＳＢＳ。Ｗａｌｅｓ等［7］和Ｐｅｔｔｙ等［22］則認(rèn)為，ＳＢＳ多數(shù)為后天性手術(shù)切除腸襻所致，主要原因?yàn)閯?chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性腸系膜血管缺血、克羅恩病、惡性腫瘤、壞死性腸炎、放射性腸炎、運(yùn)動(dòng)障礙、腸閉鎖、臍突出和腹裂、動(dòng)靜脈血栓形成、無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥等。

2.2�。樱拢拥牟±砑吧�理改變　

腸吸收表面積減少及腸內(nèi)過快運(yùn)輸是ＳＢＳ的主要病理、生理改變，也是手術(shù)治療和術(shù)式選擇的理論基礎(chǔ)［23－24］。發(fā)生ＳＢＳ后，殘存腸管要經(jīng)過1～2年的急性期、代償期和恢復(fù)期，逐步通過代償和適應(yīng)，改善吸收功能。腸道切除后早期為急性期（失代償期），腹瀉較為嚴(yán)重，常伴有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。ＳＢＳ主要臨床表現(xiàn)為腹瀉和營養(yǎng)不良，具體癥狀如貧血、體質(zhì)量減輕、疲乏，肌萎縮、低白蛋白血癥、皮膚角化、肌肉痙攣、凝血功能障礙、骨痛以及鈣、鎂缺乏引起的相關(guān)癥狀等［21］。

3�。樱拢拥闹委�

ＳＢＳ的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療［12，21，25］，非手術(shù)治療包括：腸外營養(yǎng)（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＮ）與腸內(nèi)營養(yǎng)（ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ）、腸康復(fù)治療、生長因子、藥物輔助治療等；手術(shù)治療包括：小腸倒置術(shù)、自體胃腸道重建術(shù)、逆轉(zhuǎn)腸節(jié)段、人工腸瓣膜、再循環(huán)腸襻、連續(xù)橫向腸成形術(shù)、復(fù)原殘余腸管、間置逆蠕動(dòng)腸段、間置結(jié)腸、構(gòu)建腸圈襻、縱行切開小腸襻以延長腸段、延長長度、解除梗阻、修復(fù)瘺管、切除病腸、小腸移植、干細(xì)胞移植與基因治療等方法。

4�。樱拢拥淖o(hù)理進(jìn)展

4.1　營養(yǎng)支持的護(hù)理　

營養(yǎng)支持是ＳＢＳ最主要、最基本的處理方法［26］，其他治療措施都是以此為基礎(chǔ)。營養(yǎng)支持可分為ＰＮ與ＥＮ，途徑選擇的主要依據(jù)為ＳＢＳ患者殘存腸道的長度和功能情況，若殘存腸道具有一定代償功能，可安全進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，首選ＥＮ。

4.1.1　ＰＮ的護(hù)理　經(jīng)腔靜脈途徑輸注ＰＮ及補(bǔ)充液體、電解質(zhì)，是ＳＢＳ急性期治療的重要手段，能夠避免患者因水電解質(zhì)、酸堿紊亂而發(fā)生周圍循環(huán)衰竭，為患者贏得了腸代償?shù)臅r(shí)間。目前，臨床常采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管及中心靜脈置管實(shí)施ＰＮ，無論是哪種導(dǎo)管均需嚴(yán)防導(dǎo)管膿毒癥的發(fā)生。ＳＢＳ患者在代償期、恢復(fù)期短時(shí)間實(shí)施ＰＮ時(shí)，可采用一次性靜脈輸液針或套管針輸注。護(hù)理上注意：采用經(jīng)中心靜脈置管途徑實(shí)施ＰＮ，置管時(shí)須嚴(yán)格無菌操作，用浸有聚維酮碘的敷料覆蓋置管口，以延長殺菌時(shí)間，更換無菌敷料2次／周或1次／2ｄ［27］；輸液管道每日更換，導(dǎo)管末端以肝素帽、可來福接頭連接輸液管；靜脈營養(yǎng)液在10　000級(jí)層流室環(huán)境中配制，以3Ｌ袋配制營養(yǎng)液可預(yù)防輸注過程中的空氣污染。導(dǎo)管銜接處須固定好，避免發(fā)生空氣栓塞；營養(yǎng)液輸注完畢時(shí)用0.1％肝素5～10ｍｌ脈沖式正壓封管，以防導(dǎo)管堵塞。如發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，須及時(shí)拔管，并留取導(dǎo)管尖端及抽血做細(xì)菌培養(yǎng)。

4.1.2�。牛蔚淖o(hù)理�。樱拢踊颊弑M早實(shí)施ＥＮ對(duì)于促進(jìn)殘存腸管的代償性變化、縮短ＳＢＳ代償時(shí)間、減少ＰＮ的并發(fā)癥和降低ＰＮ的昂貴費(fèi)用等方面具有重要作用［28］。實(shí)施ＥＮ 有利于減輕ＳＢＳ患者的病情，有效改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)其腸黏膜功能的代償。ＥＮ實(shí)施得越早，越能促進(jìn)ＳＢＳ患者腸道功能代償［29］。ＥＮ經(jīng)鼻腸管輸注，可減少胃內(nèi)潴留，避免刺激胃液分泌。由于ＳＢＳ患者的小腸吸收面積小，在實(shí)施ＥＮ時(shí)易出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥。因此，護(hù)理上可實(shí)行“六度”管理，即速度、濃度、溫度、角度、清潔度、舒適度［30］。ＳＢＳ患者實(shí)施ＥＮ時(shí)，營養(yǎng)制劑輸注速度過慢會(huì)造成營養(yǎng)補(bǔ)給不足，過快則會(huì)刺激腸道引起痙攣、腹瀉、腹脹等不適，可使用ＥＮ 輸注泵24ｈ勻速輸注，以提高患者的耐受性［31］。營養(yǎng)制劑輸注的輸注須遵循“濃度從低到高、量由少到多、速度由慢到快”的原則，首先用溫開水200 ｍｌ以20ｍｌ／ｈ輸注，使腸道適應(yīng)；再給予低濃度的ＥＮ 液500ｍｌ／ｄ，20～25ｍｌ／ｈ；待適應(yīng)后，增加至750ｍｌ／ｄ，30～35ｍｌ／ｈ，以后再逐漸加至目標(biāo)量，先增量后增濃度，兩者不可同時(shí)增加。選擇適合的營養(yǎng)制劑，先用短肽類要素膳，逐漸向整蛋白膳食過渡，用恒溫器將營養(yǎng)液溫度加熱至35～37℃左右輸注為宜，防止溫度過低刺激腸蠕動(dòng)而引起腹瀉；配制營養(yǎng)液時(shí)須嚴(yán)格無菌操作，以免發(fā)生腸道感染［32］。保持鼻腸管通暢，以鹽水或溫水20ｍｌ沖洗管道1次／2～4ｈ，以防管道堵塞［33］；妥善固定鼻腸管，每日測量鼻腸管體外部分長度，觀察鼻腸管有無脫出。

4.2　用藥的觀察與護(hù)理　

遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。靜脈用藥時(shí)，注意藥物的配伍禁忌及不良反應(yīng)；口服用藥時(shí)，按時(shí)、按要求用藥，并注意觀察患者用藥后的反應(yīng)及效果。（1）重組人生長激素的應(yīng)用：劑量要準(zhǔn)確。為了確保治療效果，同時(shí)又避免藥液浪費(fèi)，抽取藥液時(shí)可使用1ｍｌ或2ｍｌ的注射器，吸盡藥液，排氣時(shí)避免藥液外溢；嚴(yán)格按照治療時(shí)間給藥，以免影響治療效果（2）谷氨酰胺的應(yīng)用［34］：本品粉劑的水溶液不穩(wěn)定，不適合直接加入營養(yǎng)制劑中緩慢滴注，如患者不宜口服給藥，可用等滲鹽水稀釋經(jīng)喂養(yǎng)管緩慢推注，若輸注濃度過高、速度過快，可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)［35］。谷胺酰胺二肽注射液成分穩(wěn)定，濃度高不可單獨(dú)靜脈輸注，需加入5倍可配伍的靜脈營養(yǎng)制劑或葡萄糖液中緩慢滴注。

4.3　嚴(yán)密觀察內(nèi)穩(wěn)態(tài)變化和治療效果　

治療過程中密切觀察患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)變化、腸道功能代償與吸收情況。實(shí)施ＥＮ 過程中，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸道反應(yīng)；注意觀察患者排便的頻率、量和性質(zhì)，精確計(jì)算出入量，包括胃腸引流液量和大小便量，避免發(fā)生脫水或組織水腫［36］；電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測1次／1～2ｄ，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測。做好木糖吸收試驗(yàn)，在測試當(dāng)天禁糖6ｈ，按時(shí)間要求留取靜脈血標(biāo)本及時(shí)送檢；在口服木糖前排盡尿液，口服木糖后5ｈ留取尿液送檢［37］。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)營養(yǎng)支持治療及輸液量，測定患留取的24ｈ糞及尿標(biāo)本中的含氮量，準(zhǔn)確了解蛋白吸收情況；監(jiān)測患者體質(zhì)量、血清總蛋白、血紅蛋白濃度等營養(yǎng)狀況的變化，1～2次／周，以評(píng)估營養(yǎng)治療效果。

4.4　心理護(hù)理　

ＳＢＳ患者病情重、病程長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，普遍存在焦慮、抑郁等不良情緒；又因嚴(yán)重腹瀉、體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良、貧血等而感到恐懼，擔(dān)心疾病的預(yù)后及以后的生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員要同情和理解患者，與患者加強(qiáng)溝通，了解患者的煩惱，并給予安慰和解釋，以緩解患者的不良情緒。良好的心態(tài)是戰(zhàn)勝疾病的動(dòng)力，應(yīng)鼓勵(lì)患者培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，保持豁達(dá)開朗的心情，多聽音樂，注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［38］。對(duì)患者進(jìn)行疾病及相關(guān)康復(fù)知識(shí)的宣教，讓患者及其家屬了解治療方案、作用等，以增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任；鼓勵(lì)患者間互相交流治療體會(huì)，分享治療成功的經(jīng)驗(yàn)；鼓勵(lì)家屬、親友給予患者更多的支持與關(guān)愛，讓患者感受到家庭溫暖，從而更加積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。

4.5　并發(fā)癥的預(yù)防　

ＳＢＳ早期并發(fā)癥主要有腹瀉、進(jìn)行性營養(yǎng)不良等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是骨質(zhì)疏松和尿路結(jié)石。腹瀉是ＳＢＳ患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生的原因包括：患者小腸吸收面積小，胃腸蠕動(dòng)快，食物通過快；營養(yǎng)制劑的溫度、速度、濃度不合適；營養(yǎng)制劑被污染或飲食不當(dāng)。因此，若ＳＢＳ患者發(fā)生腹瀉，在營養(yǎng)支持過程中，需注意減慢營養(yǎng)制劑的輸注速度、降低營養(yǎng)制劑濃度、加溫或遵醫(yī)囑使用止瀉藥等；若為飲食不當(dāng)引起腹瀉，則需調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)或減少飲食量甚至禁食。ＳＢＳ患者腹瀉停止重新給予營養(yǎng)支持時(shí)，仍然需要遵循營養(yǎng)制劑的輸注原則。ＳＢＳ患者大便次數(shù)多，便后用溫水洗凈肛周皮膚，保持會(huì)陰部皮膚的清潔、干燥；腹瀉患者肛周可涂凡士林或鞣酸軟膏，防止稀便直接刺激肛周皮膚。遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑和維生素Ｄ3，限制脂肪攝入量，以避免病理性骨折和尿路結(jié)石的發(fā)生［39］。

4.6　健康教育

4.6.1飲食指導(dǎo)�。樱拢踊颊叩男∧c被大部分切除，脂肪和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收障礙，易引起脂肪瀉。因此，需注意避免ＳＢＳ患者因飲食不當(dāng)導(dǎo)致的腸道功能失代償：擾亂消化吸收功能，腸蠕動(dòng)加快，排便次數(shù)增多［40］。讓患者及其家屬了解腸道代償?shù)倪^程與所需時(shí)間，了解由ＥＮ 過渡到日常飲食需要循序漸進(jìn)，逐漸減少營養(yǎng)制劑量、增加日常飲食量。部分患者的消化吸收功能代償不完全、日常飲食不能滿足營養(yǎng)需求時(shí)，需添加以短肽制劑為主的ＥＮ，甚至增加ＥＮ比例。日常膳食需以高碳水化合物、高蛋白、低脂肪和低渣飲食為主，并按醫(yī)囑添加維生素、微量元素，補(bǔ)充電解質(zhì)和鈣劑。注意飲食衛(wèi)生，避免生冷和刺激性食物引起或加重腹瀉。若稀便且次數(shù)達(dá)3次／ｄ以上，可口服復(fù)方苯乙派啶等止瀉藥予以控制；若腹瀉嚴(yán)重或體質(zhì)量下降明顯，應(yīng)及時(shí)就診。

4.6.2　家庭ＥＮ 指導(dǎo)�。樱拢踊颊咴诳诜�飲食的同時(shí)大多需長期進(jìn)行ＥＮ支持，因此，患者出院前需做好家庭ＥＮ的指導(dǎo)：告知、指導(dǎo)患者及家屬掌握營養(yǎng)制劑的配制方法、注意事項(xiàng)、輸注方法、輸注速度和濃度的控制、加溫方法等；注意預(yù)防胃腸并發(fā)癥及鼻腸管移位或堵塞、鼻咽部損傷等并發(fā)癥的發(fā)生；在患者ＥＮ 過程中，要遵醫(yī)囑定期監(jiān)測或檢查血生化和各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)等［41］。

綜上所述，ＳＢＳ患者治療、康復(fù)時(shí)間長，而營養(yǎng)支持可緩解患者病情、改善營養(yǎng)狀況、促進(jìn)腸黏膜功能代償，是ＳＢＳ患者主要的治療手段之一。但是在給予ＳＢＳ患者營養(yǎng)支持的過程中，患者容易發(fā)生腹瀉、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，影響了患者的生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員需了解ＳＢＳ的相關(guān)概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)，做好營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和健康教育等工作，保證各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，以期促進(jìn)患者盡快康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

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