基于營(yíng)衛(wèi)理論探討結(jié)直腸癌的病理生理

文章發(fā)表于：《四川中醫(yī)》

作者：1. 王倩，李蒙麗，夏孟蛟，祝捷，由鳳鳴（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）2. 嚴(yán)然，鄭川（成都中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤研究所）

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【摘要】

營(yíng)衛(wèi)循行于大腸共同維持大腸主津功能，其平衡的破壞是結(jié)直腸癌發(fā)病的關(guān)鍵。通過對(duì)“大腸主津”的再次解讀，提出腸道微生態(tài)屬于腸道的“衛(wèi)”部分功能范疇，是腸道的“生理屏障”，津液乃“營(yíng)”的有機(jī)成分，實(shí)現(xiàn)物質(zhì)－能量的交換。進(jìn)一步探討了其科學(xué)內(nèi)涵，從“營(yíng)衛(wèi)失和”、“營(yíng)衛(wèi)逆亂”、“寒濕入營(yíng)”探討結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展過程中的病機(jī)演變，為辨治結(jié)直腸癌提供新的理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】營(yíng)衛(wèi)學(xué)說；津液；結(jié)直腸癌；腸道微生態(tài)；脈絡(luò)學(xué)說；

“大腸主津”是中醫(yī)對(duì)腸道生理功能的高度概括。結(jié)直腸癌的發(fā)展遵循“炎癥－腺瘤－癌變”的病理演進(jìn)過程，針對(duì)其病機(jī)眾說紛紜，或究其正虛之本，或責(zé)之于濕濁，或瘀血內(nèi)結(jié)，或氣滯、痰凝、濕滯于腸道，卻鮮有從“營(yíng)衛(wèi)”角度論述結(jié)直腸癌的病機(jī)演變者�！端貑枴费灾�:“營(yíng)氣之道，內(nèi)谷為寶…故氣從太陰出，注手陽(yáng)明……”《靈樞》“衛(wèi)出于下焦”，營(yíng)衛(wèi)相偕而循行于腸道，相互貫通，交媾氣化，以助津液潤(rùn)燥腸道，傳導(dǎo)有度，因此文章從營(yíng)衛(wèi)關(guān)系變化論述結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展。

1營(yíng)衛(wèi)與大腸主津

1. 1大腸主津再認(rèn)識(shí)

“大腸主津”指大腸對(duì)津液的重吸收與分泌。大腸中豐富的吸收細(xì)胞吸收經(jīng)由小腸下排的清稀液體(主要為水分和電解質(zhì))；大腸黏膜上的柱狀上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞分泌堿性液體，主要成分為粘液與碳酸氫鹽，水與粘蛋白、無機(jī)鹽等共同形成了腸道表面的物理屏障，不僅可保護(hù)和濡潤(rùn)腸黏膜上皮，參與細(xì)胞間信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、粘附、生長(zhǎng)以及腸黏膜相關(guān)免疫因子的調(diào)節(jié)，其中的碳酸氫鹽可中和大腸內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，防止其擴(kuò)散，保護(hù)大腸免受侵蝕［1］。這一進(jìn)一出達(dá)到燥化糟粕與濡潤(rùn)腸道的作用，大腸吸收的水份為全身的津液代謝提供了部分物質(zhì)基礎(chǔ)，經(jīng)腎的氣化、脾的轉(zhuǎn)輸、肺的宣降化生營(yíng)衛(wèi)，而營(yíng)衛(wèi)交感和諧，濟(jì)秘津液，以助糟粕排出。

1. 2津液載衛(wèi)通腑氣衛(wèi)

氣剽悍滑利，不循常道，依附于津液而行，《研經(jīng)言》“衛(wèi)行脈外，附麗于津”。大腸吸收糟粕中多余的水份，需經(jīng)衛(wèi)陽(yáng)溫煦蒸騰氣化，上達(dá)于脾，將其精微部分化為津液，為全身的津液代謝提供部分來源。津液載衛(wèi)氣行于管道之內(nèi)，衛(wèi)氣鼓動(dòng)腑氣向下，促進(jìn)糟粕的排出。腸道中的微生物群可以通過營(yíng)養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)防止病原體的定植，或產(chǎn)生短鏈脂肪酸抑制病原體的生長(zhǎng)，刺激腸黏膜相關(guān)淋巴組織的分化和成熟，調(diào)解T細(xì)胞(Treg)刺激宿主免疫系統(tǒng)響應(yīng)，防御腸腔內(nèi)的有害致病菌和毒素，建立腸道的“生理屏障”［2］，猶如衛(wèi)氣將邪氣御之于外，抵抗一切致病因素，或?qū)⑿岸緡�困，在病變周圍形成一道防御性屏障，從而消滅邪毒。宛若草木森林種植于腸道黏膜的土壤上，泉水有源、陽(yáng)光充盛則草木生長(zhǎng)有序，《醫(yī)旨緒余》“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身…不使外邪侵犯也”，衛(wèi)氣充盛，抵御外邪，森林不受攻伐，草木繁盛則土壤中的水份不致隨意流失。飲食、年齡、宿疾等因素致衛(wèi)陽(yáng)衰弱，譬如烏云蔽日則水寒冰凍，泉眼冰封而壅塞成積。因此，津液的輸布、排泄離不開衛(wèi)氣的溫煦、推動(dòng)，衛(wèi)氣又依附于津液循行腸道。

1. 3津液化營(yíng)潤(rùn)腸道

津液上乘奉心化赤為血，《靈樞邪客篇》“營(yíng)氣者泌其津液，注之于脈，化以為血”，血由營(yíng)中的津液化生而成，故“營(yíng)”作為血液在脈管中運(yùn)行狀態(tài)的一種描述［3］。絡(luò)脈是臟腑與組織器官聯(lián)系的橋梁和樞紐，灌注臟腑組織形體官竅、溝通表里上下的通道�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于血管的研究表明，“脈絡(luò)”與微循環(huán)相關(guān)，它既基于實(shí)際的血管存在，又超越了具體的血管形態(tài)。通過神經(jīng)活性物質(zhì)、激素、免疫因子等形成一個(gè)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)機(jī)體的功能活動(dòng)［4］�！鹅`樞·熱論》“陽(yáng)明者，十二經(jīng)脈之長(zhǎng)也”，營(yíng)血盛，通過相互交錯(cuò)、廣泛分布于腸道組織間形成的脈絡(luò)系統(tǒng)布散于組織間隙，潤(rùn)澤腸道。因此，炎癥性腸病、盆腔放療等因素爍腐營(yíng)陰，尤如烈日炎炎則沃野焦灼，溪澗斷流，旱來塵生而濁聚成積。而脈外之津液可從絡(luò)脈彌散于脈內(nèi)，脈內(nèi)之血可從絡(luò)脈滲于脈外，即微環(huán)境中組織液與血漿通過毛細(xì)血管的滲透性實(shí)現(xiàn)物質(zhì)與能量的交換，相互補(bǔ)充，則營(yíng)血與津液充足，絡(luò)脈流利，腸道潤(rùn)澤有力，糟粕順利排出。

2“營(yíng)衛(wèi)失和”與癌前病變

2. 1“衛(wèi)不諧營(yíng)”與炎癥性腸病

營(yíng)衛(wèi)的循行常“陰陽(yáng)相隨，外內(nèi)相貫”。營(yíng)衛(wèi)以一種動(dòng)態(tài)平衡的方式維持陽(yáng)消陰長(zhǎng)的生理狀態(tài)。外邪侵襲，衛(wèi)氣當(dāng)先奮氣抗邪，浮越于外，夜間衛(wèi)氣不能入于營(yíng)分；或衛(wèi)滯于內(nèi)，營(yíng)不能隨衛(wèi)行于外。衛(wèi)受邪所迫，不能攜營(yíng)一起運(yùn)動(dòng)，此乃衛(wèi)不諧營(yíng)，氣不行水，脈內(nèi)津液失其推動(dòng)、溫煦，反停聚于局部，或?yàn)闈嵋夯驗(yàn)樘碉嫛！度数S直指方》“夫痰者，津液之異名”，痰濕作為津液異常代謝形成的病理產(chǎn)物。津液運(yùn)行失常，繼而營(yíng)血粘滯不行，代謝產(chǎn)物堆積于細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)，局部缺血、缺氧引發(fā)炎癥［5］。腸道菌群可抵御病原體的入侵，達(dá)到防御的作用，此為“衛(wèi)”的部分科學(xué)內(nèi)涵。衛(wèi)氣不足，機(jī)體“防御屏障”減弱，不能驅(qū)四川中醫(yī)邪外出，打亂腸道菌群的平衡，促使Treg、MDSC、M2型巨噬細(xì)胞的數(shù)量及功能變化，進(jìn)而干預(yù)負(fù)性免疫調(diào)控抑制免疫反應(yīng)，促進(jìn)炎癥發(fā)生［6］。大腸癌的發(fā)生與炎癥性腸病(克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎)具有一定的相關(guān)性，即與局部的持續(xù)性炎癥有關(guān)［7］。慢性生長(zhǎng)因子，對(duì)機(jī)體組織的上皮細(xì)胞和周圍基質(zhì)成分造成持續(xù)性的損傷和破壞，引發(fā)上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，甚至癌變。

2. 2“營(yíng)衛(wèi)郁閉”與腸道腺瘤“息肉”

最早來源于《靈樞·水脹》，中云:“腸覃何如?岐伯曰:寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得營(yíng)，因其所系，瘕而內(nèi)著，惡氣乃氣，息肉乃生…久則離歲，按之則堅(jiān)，推之則移……”而腺瘤性息肉發(fā)病率高達(dá)70%，究其之本，多述先天不足，脾胃虛弱，后因氣滯、濕熱、痰濁、瘀血膠著而成［8］。營(yíng)衛(wèi)相抱，是氣雖分陰陽(yáng)實(shí)為一，共同維持津血于脈絡(luò)的運(yùn)行。衛(wèi)于血脈之內(nèi)外，與營(yíng)氣相偕而行，周運(yùn)全身。而《壽世保元》“血榮氣衛(wèi)，常相流通”，脈絡(luò)作為氣血流通之道，營(yíng)衛(wèi)于其末端“交會(huì)生化”，進(jìn)行氣血津液的相互轉(zhuǎn)換［9］。衛(wèi)不偕營(yíng)，營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化失常，“營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”，以致營(yíng)衛(wèi)郁閉。衛(wèi)陽(yáng)于外熏蒸腸道，不僅無力氣化營(yíng)陰中的寒濕之邪，反耗傷津液；營(yíng)陰內(nèi)寒濕粘滯，壅塞不通，阻礙津液運(yùn)行，進(jìn)而停留于機(jī)體某處，阻滯腸道脈絡(luò)、損傷絡(luò)體。津液的生成與輸布失常，腸道失潤(rùn)，腑實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通。營(yíng)衛(wèi)不通，陽(yáng)明主“闔”的功能失常，絡(luò)脈瘀阻、壅塞，并進(jìn)一步損傷脈絡(luò)，加重腸道自身的營(yíng)衛(wèi)不通，導(dǎo)致絡(luò)脈病變的惡性循環(huán)，痰、瘀蘊(yùn)結(jié)不解，化毒為害，從而形成由壅到塞的病理轉(zhuǎn)變過程，無形之體進(jìn)而化為有形之體，“陽(yáng)化氣，陰成形”，“陰精垃圾”絡(luò)息成積［10］，即所謂腸覃之類。

3“營(yíng)衛(wèi)逆亂”與結(jié)直腸癌

營(yíng)衛(wèi)逆亂是營(yíng)衛(wèi)的“邪化”的過程。營(yíng)衛(wèi)分離，營(yíng)陰失去衛(wèi)陽(yáng)的氣化、溫煦成為純陰無陽(yáng)的“營(yíng)邪”，至陰至寒，衛(wèi)陽(yáng)失去營(yíng)陰的滋養(yǎng)成為純陽(yáng)無陰的“衛(wèi)邪”，至熱至烈［11］。熾熱的“衛(wèi)邪”充斥三焦，熏灼脈絡(luò)，蒸耗津液，迫血妄行，出現(xiàn)燥屎不下、血便。陰冷的“營(yíng)邪”，壅塞脈絡(luò)，郁而化熱，熱蒸肉腐，則赤白膿血便等。故芍藥湯中重用芍藥、當(dāng)歸行血和營(yíng)，木香、檳榔行氣導(dǎo)滯等治療濕熱痢疾，營(yíng)為血身，衛(wèi)為氣體，此乃調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法，正如劉河間云“行氣則后重自除，調(diào)血?jiǎng)t便膿愈”［12］。此時(shí)營(yíng)衛(wèi)非助津液運(yùn)行，反異生痰、濕、瘀，外邪趁虛而入，同氣相求，寒濕一類陰冷之邪趨于“營(yíng)邪”，燥火一類熾熱之邪趨于“衛(wèi)邪”，進(jìn)一步加重營(yíng)衛(wèi)“邪變”，毒邪借營(yíng)衛(wèi)之體，聚集于機(jī)體某處變生癌腫。劉嘉湘教授以“扶正治癌”論治腫瘤，以扶正來調(diào)和陰陽(yáng)氣血的虧損，顧護(hù)衛(wèi)氣，避免再次受邪或邪氣進(jìn)一步變生；辨證祛邪，清除痰、瘀、濕等，恢復(fù)脈絡(luò)的流利，營(yíng)血運(yùn)行有道，才有望使體質(zhì)回歸到陰陽(yáng)平衡，達(dá)到“帶瘤延年”或“祛瘤存人”的目的［13］。

4“寒濕入營(yíng)”與結(jié)直腸癌侵襲轉(zhuǎn)移

“大腸主津”的功能異常，腸道潤(rùn)澤失度，或秘或?yàn)a，氣血津液運(yùn)行失常，生痰生濕，“濕邪致病，最易傷陽(yáng)”，進(jìn)一步加重腫瘤溫化不足、氣化無力的狀態(tài)，寒濕夾雜，纏綿難祛�！俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng)，久則絡(luò)傷入血”，日久寒濕侵及血絡(luò)，營(yíng)血凝滯，形成“寒濕入營(yíng)”之況［14］。腫瘤細(xì)胞以糖酵解作為主要的產(chǎn)能方式，以此為腫瘤細(xì)胞快速的提供ATP、大分子物質(zhì)，滿足快速增長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞所需的物質(zhì)與能量［15］。因此，大量物質(zhì)與能量被腫瘤細(xì)胞消耗，機(jī)體攝取不足，暗耗氣血，正氣復(fù)傷，機(jī)體由熱向寒轉(zhuǎn)變，可見機(jī)體疼痛、消瘦及四肢厥冷等，這與“寒濕入營(yíng)”的病機(jī)相契。“陽(yáng)化氣”不足，“陰成形”的寒凝收引能力太過，無形的垃圾附于有形之體傷無力祛除，不停的消耗氣血以維持其生長(zhǎng)。正如地之草木雖望甘霖以養(yǎng)，但若大雨滂沱，連旬不晴，亦傷草木之根。癌毒日益強(qiáng)盛，正氣虧耗，無力抗邪，癌毒隨脈絡(luò)、經(jīng)脈流注，“最虛之處，便是邪客之地”，形成遠(yuǎn)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶［16］。

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