兒童腸造口回納術(shù) 96 例圍手術(shù)期集束化護理體會

文章發(fā)表于：《健康前沿》

作者：謝舒婷（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 ）

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【摘要】

目的：總結(jié)兒童腸造口回納術(shù) 96 例圍手術(shù)期護理經(jīng)驗。

方法：對本組 96 例腸造口回納術(shù)患兒圍手術(shù)期進行集束化護理，包括細(xì)致的術(shù)前評估與準(zhǔn)備、全面的術(shù)后生命體征監(jiān)測、管道護理、營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥等。

結(jié)果：96 例患兒行腸造口回納術(shù)后順利進行，恢復(fù)良好，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

結(jié)論：兒童腸造口回納術(shù)圍手術(shù)期的集束化護理，保證了腸造瘺口的順利閉合，降低了術(shù)后并發(fā)癥，促進患兒康復(fù)，縮短了住院時間， 提高住院滿意率。

【關(guān)鍵詞】兒童腸造口回納術(shù)；圍手術(shù)期；護理；

腸造口術(shù)是臨床小兒外科搶救腸道急腹癥和嚴(yán)重腸道畸形患兒的有效手段，是將小腸或結(jié)腸放在腹壁［1］，做成暫時性人工肛門，術(shù)后需經(jīng) 3～6 個月再行造口還納術(shù)以恢復(fù)腸道排便和吸收功能。它是兩次以上腹部手術(shù)，也是一種確定性手術(shù)。如確定性手術(shù)失敗，給患兒、家長帶來更大痛苦和負(fù)擔(dān)［2］。因此， 做好兒童腸造口回納術(shù)圍手術(shù)期管理尤其重要，圍手術(shù)期集束化護理包括術(shù)前全面評估與準(zhǔn)備，注重腸道準(zhǔn)備和造口周圍皮膚護理，以降低造口還納術(shù)后發(fā)生切口感染的風(fēng)險，術(shù)后包括動態(tài)的生命體征監(jiān)測與觀察，注重肛周皮膚護理，避免失禁性皮炎的發(fā)生，對每個病例實行專案管理，確保將腸造瘺口順利閉合，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復(fù)正常排便方式�，F(xiàn)將我科 2017年 1 月～2018 年 1 月住院的 96 例腸造口回納術(shù)患兒在圍手術(shù)期進行集束化護理的體會進行總結(jié)，報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料

腸造口回納術(shù)96例患兒中，男85例，女41例；年齡0～1歲， 平均6個月。行臨時性造口術(shù)的原發(fā)疾病分別為56例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，5例先天性巨結(jié)腸，25例先天性腸閉鎖，26例先天性肛門直腸畸形，8例胎糞性腹膜炎。其他疾病22例。

1.2 結(jié)果  

腸造口回納術(shù)為污染手術(shù)，極易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如切口感染、切口脂肪液化、吻合口狹窄、吻合口瘺、回納后再次造口等嚴(yán)重并發(fā)癥，降低患兒生活質(zhì)量，影響治療效果，本組患兒實施集束化護理干預(yù)后，順利完成腸造口回納術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，護理效果佳。

2 方法

2.1術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前詳細(xì)了解患兒病史：術(shù)前了解患兒病史，協(xié)助醫(yī)生收集臨床資料，進行手術(shù)時間的選擇。協(xié)助完成患兒身體狀況的評估，重要臟器功能的檢查，如心、肺、肝、腎、腦等； 經(jīng)直腸進行鋇劑灌腸造影來觀察造口遠(yuǎn)端的腸道是否通暢、有無狹窄，為手術(shù)方式、范圍提供依據(jù)。

2.1.2術(shù)前評估家屬的心理狀態(tài)予支持：兒童腸造口術(shù)大多為急診手術(shù)患兒，大多數(shù)家長對手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量過度擔(dān)憂，表現(xiàn)出高度緊張、恐懼、擔(dān)心、焦慮、自責(zé)等不安心理。護理措施：（1）醫(yī)護人員熱情、主動接待，介紹患同種疾病已行腸造瘺回納術(shù)患兒的家屬之間互相認(rèn)識，增加內(nèi)心的共鳴，情感的支持；（2）借鑒成功案例，向家屬講解將腸造口關(guān)閉后即可恢復(fù)正常排便方式，鼓勵家屬建立一種積極的心態(tài)，投入到患兒的護理過程中；（3）術(shù)前針對患兒實際情況，結(jié)合以往病例手術(shù)效果、逐步向家屬講解疾病知識、治療方案、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉特點及預(yù)期等效果。

2.1.3術(shù)前飲食及腸道準(zhǔn)備：進易消化、少渣食物，富含高蛋白、高熱量、高維生素食物。術(shù)前5～7天，常規(guī)遠(yuǎn)端腸管每天根據(jù)醫(yī)囑給予藥物腸道內(nèi)保留，通常選擇注入甲硝唑、思密達，對消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用，對腸壁黏膜有覆蓋保護能力，起到控制腸道感染、消除炎癥、修復(fù)潰瘍。清潔灌腸注意觀察腸管是否通暢、灌腸液排出時間。術(shù)前1日晚及手術(shù)日晨作近端及遠(yuǎn)端腸管灌冼，排出、清除糞便及腸內(nèi)積氣。術(shù)前3 天流質(zhì)飲食，以提高灌腸的清潔度， 由于腸造口回納術(shù)是重度污染手術(shù)，故術(shù)前應(yīng)作充分的腸道準(zhǔn)備，以免術(shù)中腸內(nèi)容物污染腹腔及切口污染［3］。術(shù)前禁食8 小時、禁水4 小時；術(shù)前遵醫(yī)囑予胃腸減壓、補液；術(shù)前置胃管作胃腸減壓，防止術(shù)中及術(shù)后嘔吐引起窒息，補液預(yù)防禁食時間過長引起的脫水熱。

2.1.4術(shù)前曠置腸管的管理：行雙腔造口和單腔造口時伴隨曠置腸管的存在，術(shù)后腸道內(nèi)容物經(jīng)腸造口排出，無腸內(nèi)容物通過而且空置的腸管即為曠置腸管。傳統(tǒng)觀點［4］認(rèn)為，腸管在曠置期間因無腸道內(nèi)容物進入，沒有糞便污染，減少了感染的機會，有利于受損腸壁黏膜的修復(fù)，故一般采取“靜息”管理。近來對曠置腸管的管理日趨重視，劉海峰等［4］發(fā)現(xiàn)嬰幼兒行腸造口回納術(shù)時，曠置腸管均存在不同程度的廢用性萎縮和腸炎癥狀，曠置腸管的病理性改變將會影響到腸造口回納術(shù)的手術(shù)效果，除術(shù)中腸管吻合困難外，還可導(dǎo)致吻合口狹窄［5］， 腸功能恢復(fù)慢，故應(yīng)重視對曠置腸管的護理干預(yù)。在腸造口患兒預(yù)行腸造口回納術(shù)前5～7天，我們遵醫(yī)囑給予曠置腸管藥物保留灌腸，以達到清除曠置腸管特定細(xì)菌、改善腸壁營養(yǎng)狀況、促進腸管運動的目的，并對插管深度、灌腸途徑、藥物保留時間、患兒灌腸耐受狀況等進行觀察記錄。

2.1.5術(shù)前評估造口周圍皮膚：腸造口周圍皮膚狀況好壞是造口回納術(shù)的一個重要條件，不可忽視。患兒入院后全面評估造口周圍皮膚有無過敏性皮炎、糞水性皮炎等問題，確保造口周圍皮膚完整、清潔，降低術(shù)后出現(xiàn)切口感染的概率，此外， 手術(shù)當(dāng)天術(shù)前用溫水擦洗造口周圍皮膚，保持其皮膚清潔干燥， 仔細(xì)做好手術(shù)區(qū)域的皮膚準(zhǔn)備。

2.2術(shù)后護理

2.2.1術(shù)后患兒交接流程及病情觀察：術(shù)后回病房后，責(zé)任護士與手術(shù)室護士詳細(xì)交接患兒信息、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中輸血輸液、用藥、術(shù)后留置管道等情況，查看病歷，聽取麻醉醫(yī)生補充交班。未完全清醒者取平臥位、頭偏向一側(cè)，及時清除口鼻腔內(nèi)分泌物，以防窒息或吸入性肺炎；全麻清醒血壓平穩(wěn)者逐漸取半臥位，既利于呼吸和引流，又減輕切口張力， 從而減輕切口疼痛。密切觀察患者的體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓及尿量等生命體征，觀察切口敷料情況，及時做好護理記錄。

2.2.2營養(yǎng)支持：禁食期間按醫(yī)囑予胃腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)后可撥除胃管，指導(dǎo)患兒家屬逐慚給予患兒流質(zhì)、半流質(zhì)軟食，且進易消化、高營養(yǎng)食物，行腸造口還納術(shù)后早期，由于患兒肛門反射和排便功能尚未完全恢復(fù)，加上遠(yuǎn)端腸管曠置 3 個月以上，期間未給予生理性刺激、治療性干預(yù)，會出現(xiàn)不同程度的廢用性萎縮及炎癥性改變，表現(xiàn)為腸壁缺乏短鏈脂肪酸且腸內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，菌群失調(diào)，使某些特定細(xì)菌過度繁殖； 導(dǎo)致曠置腸管出現(xiàn)點片狀糜爛潰瘍和炎性息肉樣改變，臨床常見造口回納后患兒易發(fā)生患者腹瀉、大便難以控制排便次數(shù)較多等癥狀。注意監(jiān)測患兒的水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整。

2.2.3肛周皮膚護理：造口回納早期，肛門反射和排便功能尚未完全恢復(fù)，排便次數(shù)多，肛周皮膚經(jīng)常處于潮濕狀態(tài)，易出現(xiàn)失禁性皮炎。本組 96 例患兒出現(xiàn)重度 2 例，中度 3 例，實施綜合護理干預(yù)后，效果良好，指導(dǎo)患兒家屬在患兒每次在大便后用溫水清洗干凈肛周皮膚并用干凈軟布擦拭干，隨后應(yīng)用電吹風(fēng)暖風(fēng)吹干（以手背試溫度適宜，風(fēng)量柔和為宜），出風(fēng)口距離患兒臀部 25-30cm，均勻吹患兒臀部，每次吹風(fēng)時間5-10min，注意避免患兒臀部燙傷，保證安全。吹干后均勻涂上美寶濕潤燒傷膏約 1mm 厚度，藥涂抹范圍大于受損面積周邊外1cm，每 4-6h 換 1 次藥，操作時動作輕柔，涂勻后再用電吹風(fēng)吹 5-10min，使藥膏逐漸滲入創(chuàng)面，暴露期間注意保暖，防止受涼。遵醫(yī)囑給予口服止瀉劑或調(diào)解腸道菌群的藥物，以減少排便次數(shù)或改變大便性狀。同時，根據(jù) 5 例患兒年齡進行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，最終恢復(fù)良好。

2.2.4并發(fā)癥的觀察：進食后注意觀察有無腹痛、腹脹，治療及各項護理操作盡量集中進行，避免哭鬧，影響傷口愈合， 甚至發(fā)生傷口裂開。保持傷口敷料清潔干燥，如有污染，及時更換。特別注意觀察患兒有無發(fā)熱、切口紅腫和引流情況等， 及時發(fā)現(xiàn)切口感染、吻合口漏、腸梗阻、切口裂開等并發(fā)癥， 及時報告醫(yī)生協(xié)助處理。

3 結(jié)論

兒童腸造瘺是小兒外科常見的治療方法，主要是在患兒腹壁上做人為開口，將部分腸管提升到腹壁上，在腹壁上進行縫扎，從而改變糞便排泄通道。兒童“ 造口” 多為暫時性，本組病例所采用集束化護理結(jié)果表明，圍手術(shù)期做好細(xì)致的術(shù)前評估與準(zhǔn)備、全面動態(tài)的術(shù)后生命體征監(jiān)測、管道護理、營養(yǎng)支持、肛周皮膚護理、并發(fā)癥預(yù)防等措施促進了腸造口回納術(shù)術(shù)后患兒康復(fù)。綜上所述，集束化護理在兒童腸造口回納術(shù)中有著較好的臨床效果，能降低患兒并發(fā)癥發(fā)生率，提升其護理滿意度，值得進行深入研究和推廣。

【參考文獻】

[1]梁鄭斌．小兒腸造瘺術(shù)后主要并發(fā)癥防治[J]．醫(yī)學(xué)理論與實踐，2002，15（5）：518-519．

[2]李鳳. 小兒腸造瘺瘺口閉合術(shù)手術(shù)時機選擇及圍術(shù)期護理[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（21）：161-162.

[3]許東波，闕長榕.小腸造口還納術(shù)的臨床分析[J].腹部外科，2017，30（2）：127-130.

[4]王果，李振東．小兒肛腸外科學(xué)［M］．鄭州：中原農(nóng)民出版社，1999：587-593.

[5]劉海峰，許敬，趙玉霞，等．小兒曠置結(jié)腸炎的臨床及內(nèi)鏡特點[J]．中華小兒外科雜志，2006，27（5）：241-243.