分期論治潰瘍性結(jié)腸炎

文章發(fā)表于：《世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘》

任翔宇 、武燕燕 、任順平 （山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

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【摘要】

潰瘍性結(jié)腸炎 (UC) 為消化科常見疑難病，是一主要累及結(jié)直腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥，和克羅恩病并稱為炎癥性腸病 (IBD)[1]。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便等。隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活方式和環(huán)境的改變，以及醫(yī)學(xué)診斷手段的日新月異，我國(guó) UC 的檢出率呈逐年增高。任順平教授從事臨床、科研 30 余年 , 在臨床中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn) , 并善于運(yùn)用“三結(jié)合”療法治療潰瘍性結(jié)腸炎，取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】分期論治；潰瘍性結(jié)腸炎；外治法；經(jīng)驗(yàn)

引言

中醫(yī)學(xué)并沒有“潰瘍性結(jié)腸炎”病名，根據(jù)癥狀可歸屬“痢疾”范疇。痢疾病名首見于宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方·痢疾論治》：“胃者 , 脾之腑也。飲食失宜 , 勞役過度 , 致脾胃不充 ,大腸虛弱 , 而風(fēng)寒暑濕之邪 , 乘虛而入 , 發(fā)為痢疾。”因其病程較長(zhǎng)，亦可稱之為“久痢”。

任順平教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合 30 余年治療 UC 的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的病因、病機(jī)分析，針對(duì)活動(dòng)期UC 提出從“瘍”論治，創(chuàng)新性的提出“三結(jié)合”治療潰瘍性結(jié)腸炎的理論，在辨病與辯證結(jié)合治療基礎(chǔ)上，將整體與局部、內(nèi)治與外治相結(jié)合，充分發(fā)揮多靶點(diǎn)、多層次、全方位的中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)。對(duì)于緩解期 UC 采取益氣健脾活血化瘀之法， 為本病的治療探索出一條行之有效的治療方法。

從“瘍”論治活動(dòng)期 UC，就是把中醫(yī)治療瘡瘍的理論運(yùn)用到內(nèi)科疾病的診療中去，在遣方用藥時(shí)，提倡內(nèi)外治法同時(shí)進(jìn)行，再內(nèi)調(diào)理氣血，在外除瘡愈瘍，內(nèi)外治法聯(lián)合并用， 臨床上療效非常顯著。

1. 中醫(yī)內(nèi)治法

清代醫(yī)家顧世澄提出“瘡瘍雖曰外證，必先受于內(nèi)，然后發(fā)于外”。治療潰瘍性結(jié)腸炎，不管控制活動(dòng)期的炎癥反應(yīng)還是緩解期的長(zhǎng)期維持緩解，中藥的治療上都有著巨大的潛力和廣闊的前景。任順平教授根據(jù) UC 病機(jī)濕熱阻滯、氣虛血瘀、脾虛濕阻及脾腎陽虛而采用清熱燥濕、益氣活血、健脾利濕及溫補(bǔ)脾腎等治法。并且高度概括 UC 活動(dòng)期為“濕熱瘀毒為主，正虛為輔”，而緩解期 UC 為“氣虛為主，瘀血濕阻為輔”。在診斷及治療上，辯證分期論治，各期側(cè)重不同。清腸化濕兼顧補(bǔ)益正氣；益氣化瘀不忘清化濕邪。

(1)活動(dòng)期 UC：常表現(xiàn)為濕熱瘀毒壅盛，明代薛雪在《濕熱論》中有關(guān)濕熱的概括：“濕與熱合，如油裹面，熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合， 其病重而速。”濕熱之邪一旦結(jié)合以后勢(shì)必影響氣機(jī)的升降出入，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，血液運(yùn)行受阻， 瘀阻脈絡(luò)，導(dǎo)致濕、熱、瘀三者相互搏結(jié)為瘀毒。治宜清腸化濕解毒為大法。任順平教授認(rèn)為外感六淫之邪中（風(fēng)、寒、暑、火），任何一種邪氣侵襲人體皆易施治，但如與濕邪相合， 甚為棘手麻煩。因濕邪為陰邪，其性重濁粘滯，無論是風(fēng)濕、寒濕，抑或是濕熱、暑濕，濕邪貫穿疾病始終，倘若濕邪得去，風(fēng)寒暑熱諸邪無所依附，邪氣隨之消退。故在活動(dòng)期 UC 時(shí)首辨濕熱，立足三焦，結(jié)合舌脈，使?jié)裥胺窒�治之。代表方劑�?三仁湯合芍藥湯等加味。

(2)緩解期 UC：常表現(xiàn)為氣虛血瘀濕阻，UC 初期，濕熱中阻，瘀毒互結(jié)，郁而化熱，熱久釀為毒邪，終耗正氣�！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦有“壯火食氣，壯火散氣”�！夺t(yī)林改錯(cuò)·積塊》說：“血受熱則煎熬成塊”。因氣為血帥，氣行則血行，疾病日久正氣損耗，氣虛無力推動(dòng)血行，血液瘀阻腸絡(luò)，故有“久病必瘀”之論。治療當(dāng)以健脾化濕，益氣化瘀為主。代表方劑：參苓白術(shù)散加補(bǔ)陽還五湯化裁�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有研究稱， 緩解期 UC 患者，腸黏膜及黏膜下的血管內(nèi)形成了微血栓 , 進(jìn)而導(dǎo)致血液不能正常運(yùn)行，并且潰破腸壁周邊細(xì)小血管存在微血栓附著，大劑量的運(yùn)用低分子肝素和丹參制劑， 能有效緩解其癥狀。顯而易見，健脾化濕益氣化瘀之法與之相類似 [2]。

2. 中醫(yī)外治法

中醫(yī)在治療 UC 的外治法中主要也最有療效的是保留灌腸。中醫(yī)治病講究整體觀念及辯證論證，中藥的口服也因時(shí)因地因人變化調(diào)整，所以好多醫(yī)家在中醫(yī)外治法治療 UC 時(shí)， 提出保留灌腸也要做到“辨證施灌”，臨床上隨之出現(xiàn)于中醫(yī)內(nèi)治法對(duì)應(yīng)的灌腸方劑，包括芍藥湯、白頭翁湯、理中湯、參苓白術(shù)散及痛瀉要方、少腹逐瘀湯等等數(shù)不勝數(shù)。但任順平教授通過在臨床中反復(fù)實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)合諸多 UC 患者腸鏡下的黏膜表現(xiàn)，認(rèn)為中醫(yī)外治法治療 UC 的“辨證施灌”并不能簡(jiǎn)單地等同中醫(yī)內(nèi)治法治療 UC 的“辨證施治”。在保留灌腸時(shí)，應(yīng)遵循“對(duì)癥施灌”的原則，即從中醫(yī)外治“瘍”的理論對(duì)癥治療活動(dòng)期的潰瘍性結(jié)腸炎。任順平教授潛心研究中醫(yī)外治法相關(guān)古籍醫(yī)理，結(jié)合自身治療 UC 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，自制“腸樂一號(hào)”灌腸劑，方中具體藥物多為中藥外用藥，青黛能清熱解毒、涼血斂瘡止血；爐甘石甘、平，有解毒收濕斂瘡， 外用能吸收創(chuàng)面分泌物，有收斂消炎以及促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效；赤石脂甘、澀、溫，具有收濕斂瘡生肌功效，西醫(yī)藥理學(xué)亦證實(shí)其有吸附消化道內(nèi)細(xì)菌毒素物質(zhì)以及減少對(duì)腸道黏膜的刺激；白芨苦、甘、澀，寒，有收斂止血，消腫生肌作用，《本草匯言》記載此藥質(zhì)極黏膩，性極收澀，潰破可托，死肌可去， 膿血可潔，有托舊生新之用；血竭甘、咸，平，活血止痛、化瘀斂瘡、止血生肌，水煎醇沉液可抑制血小板聚集，防止血栓的形成；枯礬為白礬經(jīng)煅制后所得，其性酸澀，寒，善收濕止血、澀腸止瀉；海螵蛸甘咸，平，甘能補(bǔ)益，咸又入腎，性收斂；紫珠苦澀，涼，收斂固澀、涼血止血、清熱解毒�，F(xiàn)代研究其可促進(jìn)局部血管收縮，縮短凝血時(shí)間并可抑制纖溶系統(tǒng)。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，相輔相成，病機(jī)確切，共奏化濕斂瘡生肌、清熱解毒排膿、活血化瘀通絡(luò)，使大腸局部濕熱得清，出血得止，潰瘍得愈。

3.醫(yī)案舉隅

蘇某，男，50 歲。2017 年 2 月 16 日初診。患者 3 年前確診“潰瘍性結(jié)腸炎”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，后遵醫(yī)囑口服美沙拉秦緩釋顆粒 4g/ 日，進(jìn)入緩解期自行調(diào)整藥物用量為美沙拉秦緩釋顆粒 2g/ 日，2017 年后因飲食不節(jié)后復(fù)發(fā)出現(xiàn)腹瀉、便血伴有黏液，于本院內(nèi)窺鏡室行結(jié)直腸鏡檢查示：距肛門約 8cm 以下直腸粘膜見彌漫性充血水腫，多發(fā)潰瘍及散在點(diǎn)狀糜爛�；顧z示：黏膜急性炎、慢性炎。診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、直腸型、活動(dòng)期中度）。現(xiàn)癥見：腹瀉伴黏液膿血便，脘腹痞悶不舒，肛門灼熱，里急后重，身困體倦，面色晦暗不潔，小便短赤，舌紅苔黃厚膩，脈濡細(xì)數(shù)。

病例分析：患者有 UC 病史 3 年，結(jié)合患者目前癥狀體征及結(jié)腸鏡檢查，西醫(yī)診斷明確為潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、直腸型、活動(dòng)期中度）。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 UC 發(fā)病多與先天稟賦不足、感受外邪、情志失調(diào)、七情內(nèi)傷、飲食不潔或不節(jié)，以及臟腑功能失調(diào)等因素有關(guān)，主要病理因素為濕邪，疾病初起以實(shí)證為主而見濕熱內(nèi)蘊(yùn)之候，久則傷脾及腎，經(jīng)絡(luò)受阻。其病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證 , 但以本虛為主 , 活動(dòng)期以標(biāo)實(shí)為主。正如《醫(yī)宗必讀》：“瀉皆成于土濕，濕本于脾虛，倉凜得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉(zhuǎn)甚”。中醫(yī)四診合參， 中醫(yī)辨證為大腸濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血失和，治當(dāng)清熱利濕，調(diào)和氣血。任順平教授運(yùn)用“三結(jié)合”療法，予以三仁湯合芍藥湯化裁，配合我科灌腸制劑“腸樂一號(hào)”。囑患者清淡飲食，忌食辛辣刺激，避免情志因素。一周后，腹瀉及黏液便較前好轉(zhuǎn)， 仍有便血，時(shí)有里急后重感，肛門部稍灼熱，整體辯證考慮大腸仍有濕熱之邪滯留，局部對(duì)癥灌腸，原方 14 劑后癥狀緩解。進(jìn)入緩解期后，任主任結(jié)合潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)以及先前治療中風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為 UC 病情纏綿難愈，終致脾氣虧虛 , 脾胃為后天之本，氣血生化乏源 , 則脾氣虛 , 后全身之氣亦虛 , 氣為血之帥，氣虛無力推動(dòng)血行而致血瘀 , 從而形成瘀血病理因素 [3]。古人亦有“久病必虛”、“久病必瘀”之說，故調(diào)整治療策略，給予“健脾化濕，益氣化瘀”之劑， 參苓白術(shù)散合補(bǔ)陽還五湯加減以維持緩解，防其復(fù)發(fā)，隨訪 1 年未見復(fù)發(fā)。

4. 結(jié)語

截至目前為止，醫(yī)學(xué)界仍未明確闡述潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制，考慮 UC 的發(fā)病可能與免疫、遺傳、感染、飲食、環(huán)境及精神心理應(yīng)激因素等相關(guān)，西醫(yī)治療主要以 5- 氨基水楊酸（5-ASA）、糖皮質(zhì)激素（潑尼松、氫化可的松等）、免疫抑制劑（硫唑嘌呤、硫嘌呤等）、益生菌制劑等為主，這些藥物對(duì) UC 的緩解雖有一定療效，尚且不能有效控制 UC 發(fā)作、特別在維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)方面療效不夠理想。UC 作為一種炎癥性腸疾病，病位雖不在體表，但因其與中醫(yī)外科“瘍”在病因、發(fā)病機(jī)理及癥狀表現(xiàn)相類似，任順平教授創(chuàng)新性地提出 “三結(jié)合”法治療 UC，借用中醫(yī)外治法治療內(nèi)科病，“從瘍論治活動(dòng)期 UC”，在臨床上取得滿意療效。同時(shí)在治療緩解期 UC 時(shí)的“從瘀論治緩解期 UC”為臨床也提供新的思路。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張聲生, 沈洪, 等. 潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017). 中華中醫(yī)藥雜志 ,2017,32(8):3585-3589.

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