狹窄、瘺管是克羅恩病的常見(jiàn)并發(fā)癥。根據(jù)蒙特利爾分型可以將克羅恩病分為炎癥型（B1），狹窄型（B2）及穿透型（B3）三種病型［1］。一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，克羅恩病患者診斷時(shí)，81%的患者為炎癥型，5%為狹窄型，14%為瘺管型［2］。然而隨著疾病進(jìn)展，大多數(shù)CD患者最終會(huì)出現(xiàn)狹窄或（和）瘺管。據(jù)報(bào)道，CD患者在診斷5年后出現(xiàn)瘺管或狹窄的幾率為34%~52%，在診斷10年后為40%~70%［2~4］。

治療CD狹窄的常見(jiàn)治療方法包括藥物治療、內(nèi)鏡治療及外科手術(shù)治療。能夠治療CD狹窄的藥物包括抗生素、免疫抑制劑和生物制劑，但藥物治療有一定的局限性，僅對(duì)炎癥性狹窄有效，對(duì)纖維性狹窄療效不佳［5］。大多數(shù)已發(fā)表的有關(guān)抗腫瘤壞死因子（TNF）等生物制劑的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，都只納入了炎癥性患者，而以狹窄或瘺管為主的患者均被排除在外［6~10］，這正是因?yàn)樯镏苿⿲?duì)纖維性狹窄療效欠佳。盡管外科手術(shù)，包括狹窄腸段切除術(shù)和狹窄成形術(shù)等，治療狹窄效果好，但手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥多且狹窄容易復(fù)發(fā)［11，12］。

在過(guò)去十年中，CD狹窄及瘺管的內(nèi)鏡治療逐漸興起，它比藥物治療更有效，比外科手術(shù)創(chuàng)傷性小。本文將根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的研究資料并結(jié)合美國(guó)克利夫蘭醫(yī)院炎癥性腸病內(nèi)鏡治療中心的經(jīng)驗(yàn)，討論CD相關(guān)狹窄及瘺管內(nèi)鏡下治療的原則、準(zhǔn)備、技術(shù)及并發(fā)癥處理。

1治療原則

要了解CD并發(fā)癥內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證、選擇合適的患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療，必須了解CD相關(guān)狹窄及瘺管形成的機(jī)制。內(nèi)鏡治療的方式選擇及成功與否取決于患者的一般情況、狹窄/瘺管的性質(zhì)、腸道的解剖結(jié)構(gòu)（既往有過(guò)手術(shù)史）、可使用的內(nèi)鏡治療器械及內(nèi)鏡操作者的訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

CD病變呈進(jìn)行式發(fā)展，遵循“從炎癥到狹窄，從狹窄到瘺管”的發(fā)展模式，也就是說(shuō)“沒(méi)有炎癥就沒(méi)有狹窄，沒(méi)有狹窄就沒(méi)有瘺管，沒(méi)有瘺管就沒(méi)有膿腫”［1，13］。對(duì)于CD患者而言，一旦CD診斷明確，在疾病早期就應(yīng)該積極治療，以阻斷疾病進(jìn)展，在出現(xiàn)狹窄或瘺管等并發(fā)癥后，藥物治療往往效果不佳，通常需要內(nèi)鏡或手術(shù)治療。

1.1狹窄的形成

狹窄指腸腔管徑的縮小，伴或不伴近端腸管的擴(kuò)張。狹窄可分為炎性、纖維性及混合性狹窄三種類型。不同類型的狹窄產(chǎn)生的機(jī)制不同：炎性狹窄是由于腸壁充血水腫和腸壁增厚所導(dǎo)致；而纖維性狹窄是慢性炎癥長(zhǎng)期反復(fù)刺激，纖維生成過(guò)多的結(jié)果。

狹窄的形成有多種原因，除CD外還包括藥物（如NSAID藥物［14］，氯化鉀片劑［15］），手術(shù)后吻合口的缺血［16］，以及使用藥物特別是使用抗腫瘤壞死因子α單抗治療腸炎后粘膜的快速愈合。

1.2瘺管的形成

CD患者常見(jiàn)的瘺管包括腸道皮膚瘺，腸道陰道瘺，腸道膀胱瘺和腸腸瘺。CD相關(guān)瘺管的形成機(jī)制尚不明確，常認(rèn)為瘺管的形成與腸道狹窄有關(guān)。這一理論可以從文獻(xiàn)中找到多種證據(jù)支持：許多研究發(fā)現(xiàn)瘺管型CD患者均合并狹窄［17~21］。Jur-gen等［19］報(bào)道，86%（126/145）狹窄型CD患者合并瘺管，他們還發(fā)現(xiàn)狹窄是瘺管形成的危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)27名瘺管型CD患者全部合并狹窄，其中11名（41%）患者的瘺管與狹窄出現(xiàn)在同一部位，16名（56%）患者的瘺管出現(xiàn)在腸管鄰近的近端腸段［20］。這些研究說(shuō)明瘺管的形成和狹窄有內(nèi)在聯(lián)系。狹窄形成后，由于狹窄近端腸腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致腸壁沿著最薄弱的位置發(fā)生穿透，形成瘺管。有研究發(fā)現(xiàn)，瘺管通常出現(xiàn)在固有肌層血管周圍，正是因?yàn)楣逃屑友苤車悄c壁最薄弱的位置。瘺管形成后，糞便從瘺口流出，瘺口周圍組織受糞便的持續(xù)污染，最終導(dǎo)致膿腫形成。

瘺管形成的原因有很多，除CD外還可能與其他因素有關(guān)，如艾滋病病毒感染、腸道手術(shù)、輻射和創(chuàng)傷等［22］。

1.3內(nèi)鏡治療的目標(biāo)

CD相關(guān)狹窄及瘺管內(nèi)鏡下的治療目標(biāo)包括：①緩解或改善由狹窄或瘺管引起的癥狀；②減少因狹窄或瘺管導(dǎo)致的并發(fā)癥，如膿腫；③藥物和外科手術(shù)的輔助治療手段；④推遲或避免手術(shù)。一次內(nèi)鏡下治療并不能治愈狹窄或瘺管，大多數(shù)患者都需要接受多次內(nèi)鏡下治療，聯(lián)合藥物治療也是必需的，有部分患者最終可能還是需要外科手術(shù)治療。

1.4合適的病人

并不是所有合并狹窄或瘺管的患者都適合內(nèi)鏡治療。下列情況中，患者不宜行內(nèi)鏡治療或需推遲行內(nèi)鏡治療：①營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重合并癥；②急診情況下；③正在使用免疫抑制劑如激素、抗TNFα或抗整合素生物制劑的患者。

患者的病史是決定內(nèi)鏡還是手術(shù)治療的重要因素。例如，在下列情況下應(yīng)選擇內(nèi)鏡治療：狹窄長(zhǎng)度≤4cm的纖維性狹窄；病史長(zhǎng)（≥15年）；狹窄部位腸段無(wú)炎癥或僅合并輕度炎癥；既往多次行腸管切除及吻合術(shù)，術(shù)后僅有單個(gè)吻合口狹窄。

1.5合適的病變

表1列出了所有適合及不適合內(nèi)鏡治療的狹窄。狹窄伴潰瘍時(shí)仍可行內(nèi)鏡下治療。直的纖維性狹窄，球囊擴(kuò)張效果差時(shí)可以行針刀切開(kāi)。內(nèi)鏡治療的激進(jìn)程度取決于病變部位。例如回結(jié)腸切除術(shù)后的吻合口狹窄常位于右半結(jié)腸，在這個(gè)部位行內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張時(shí)需格外謹(jǐn)慎（如使用小號(hào)球囊），否則一旦發(fā)生并發(fā)癥，肝區(qū)、膽囊和胰腺周圍可能出現(xiàn)無(wú)法控制的炎癥和膿腫。反之，如果狹窄位于遠(yuǎn)端結(jié)腸，特別是結(jié)腸遠(yuǎn)端腸段有造口時(shí)，可以大膽的行內(nèi)鏡下治療，因?yàn)槿绻@個(gè)部位出現(xiàn)并發(fā)癥最嚴(yán)重的后果也就是自限性腹膜后穿孔，很少出現(xiàn)膿腫或腹膜炎。狹窄伴近端腸管擴(kuò)張時(shí)內(nèi)鏡治療是否有效尚存在爭(zhēng)議，大家普遍認(rèn)為此種類型的狹窄手術(shù)治療效果更佳。

1.6優(yōu)秀的內(nèi)鏡治療醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)

作為團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者，內(nèi)鏡治療醫(yī)師在其團(tuán)隊(duì)中扮演重要角色。一個(gè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作很重要，和其他復(fù)雜的疾病一樣，CD及其合并癥的處理也需要多學(xué)科合作，包括經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的內(nèi)鏡治療醫(yī)師，內(nèi)鏡護(hù)士和結(jié)直腸外科醫(yī)生。

究竟應(yīng)該由內(nèi)鏡醫(yī)生還是應(yīng)該由IBD�？漆t(yī)生來(lái)行IBD相關(guān)并發(fā)癥的內(nèi)鏡下治療一直是一個(gè)有爭(zhēng)議問(wèn)題。事實(shí)上，大部分內(nèi)鏡醫(yī)師并沒(méi)有接受IBD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，他們對(duì)IBD疾病的特點(diǎn)和發(fā)展過(guò)程了解有限；而大多數(shù)IBD�？漆t(yī)生缺乏內(nèi)鏡治療的培訓(xùn)，內(nèi)鏡治療技術(shù)不夠。IBD并發(fā)癥的內(nèi)鏡下治療是一項(xiàng)對(duì)“IBD�？浦委煛焙汀皟�(nèi)鏡技術(shù)”二者都要求很高的操作。行IBD并發(fā)癥內(nèi)鏡治療的醫(yī)師不僅應(yīng)該很好的掌握IBD相關(guān)知識(shí)，還必須熟練掌握內(nèi)鏡治療技術(shù)。

1.7選擇合適的內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)

內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)選擇很重要。不建議在未完善相關(guān)檢查前，緊急行內(nèi)鏡治療，也不建議在ICU患者床邊行急診內(nèi)鏡治療。如果患者因腸梗阻前往急診科就診，應(yīng)該首選藥物保守治療。對(duì)于正在使用激素或抗TNF單抗治療的CD患者，一般應(yīng)該避免或推遲內(nèi)鏡治療。因?yàn)橹芪逑挛绾椭苣┛赡茈y以找到外科醫(yī)生，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)盡量避免在這些時(shí)間行內(nèi)鏡治療。

2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備，包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、術(shù)前抗凝藥物的管理、腸道準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜劑使用等。內(nèi)鏡醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)檢查儀器設(shè)備及內(nèi)鏡的運(yùn)行情況，確保其狀態(tài)正常。內(nèi)鏡治療所需設(shè)備包括EREB電刀、多普勒超聲儀、二氧化碳泵、X光機(jī)等，常用的內(nèi)鏡治療器械包括擴(kuò)張球囊、導(dǎo)絲、針刀、噴灑導(dǎo)管和鈦夾等。

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)評(píng)估內(nèi)鏡操作風(fēng)險(xiǎn)及選擇合適的治療方法是必須的。然而有時(shí)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)過(guò)度開(kāi)立一些實(shí)驗(yàn)室檢查，一項(xiàng)納入2000名患者的研究發(fā)現(xiàn)，只有40%的實(shí)驗(yàn)室檢查有意義，而這些檢查中，不足1%有異常［23］。美國(guó)胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)建議內(nèi)鏡治療前進(jìn)行如下檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血相、心電圖，這些都可根據(jù)患者用藥情況、體格檢查、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)選擇性進(jìn)行［24］。

2.2影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查,如CTE、MRE、消化道系統(tǒng)鋇餐、鋇劑灌腸等對(duì)診斷CD并發(fā)癥是必不可少的,影像學(xué)檢查可清楚顯示腸道解剖結(jié)構(gòu)，并為內(nèi)鏡治療提供參考依據(jù)。因?yàn)镃TE檢查敏感性高、操作簡(jiǎn)單，是診斷CD相關(guān)狹窄最常用的檢查方法,CTE可顯示狹窄的位置、數(shù)量、長(zhǎng)度及有無(wú)并發(fā)癥(如瘺管和膿腫),但不能區(qū)分炎性狹窄和纖維性狹窄，只有MRE能有效區(qū)分二者。在評(píng)估CD患者遠(yuǎn)端結(jié)腸或IPAA術(shù)后儲(chǔ)袋吻合口并發(fā)癥時(shí),可以選擇鋇劑或泛影葡胺灌腸。診斷CD相關(guān)瘺管，MRE較CTE靈敏度更高，據(jù)報(bào)道MRE診斷瘺管的敏感度達(dá)76%~100%［25，26］，麻醉狀態(tài)下檢查是診斷遠(yuǎn)端結(jié)腸或肛周瘺管的另一種較準(zhǔn)確方法［26］。CD患者常常要接受手術(shù)治療，CD常見(jiàn)手術(shù)包括腸切除與吻合術(shù)、狹窄成形術(shù)、旁路手術(shù)（如病變位于十二指腸）、瘺管切開(kāi)及膿腫引流術(shù)。CD患者接受手術(shù)治療后，腸道解剖結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，特別是狹窄成形術(shù)和旁路手術(shù)后腸道解剖結(jié)構(gòu)改變更大，手術(shù)前內(nèi)鏡醫(yī)師必須通過(guò)詢問(wèn)病史、查看手術(shù)和內(nèi)鏡操作記錄、以及閱讀影像學(xué)資料詳細(xì)了解患者手術(shù)后腸道的解剖結(jié)構(gòu)。

2.3腸道準(zhǔn)備

清潔的腸道是保證安全、有效地進(jìn)行內(nèi)鏡治療的關(guān)鍵，理想的腸道清潔劑應(yīng)該是安全、無(wú)副作用、能有效的清潔腸道且患者可以耐受。磷酸鈉鹽類清腸液已經(jīng)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局禁止使用，因?yàn)樵撉迥c劑可能導(dǎo)致急性腎功能損害，建議患者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)清腸。下列情況下，患者不需要清腸：通過(guò)造口插入內(nèi)鏡，直腸或回腸儲(chǔ)袋的內(nèi)鏡治療以及結(jié)腸改到術(shù)后，但前一天晚上需禁食。

2.4預(yù)防性抗生素的使用

內(nèi)鏡治療前不需要預(yù)防性使用抗生素，但是在下列情況下，術(shù)前應(yīng)該考慮預(yù)防性使用抗生素：患有感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜或關(guān)節(jié)假體植入術(shù)后、合并有嚴(yán)重并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重免疫缺陷、以及正在使用激素或生物制劑的CD患者。

2.5 抗凝藥物的管理

部分患者在內(nèi)鏡治療前因其他疾病可能因各種原因正在使用抗凝劑（如華法林、肝素）、抗血小板藥（阿司匹林、非甾體類抗炎藥）或噻吩吡啶類藥物（氯吡格雷、塞氯吡啶）。如果抗凝治療只是暫時(shí)的，應(yīng)該推遲內(nèi)鏡治療時(shí)間。如果患者需長(zhǎng)期服用抗凝藥物，或需行急診內(nèi)鏡治療，術(shù)前抗凝藥物的管理應(yīng)個(gè)體化。根據(jù)美國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ASGE）建議，阿司匹林或NSAIDs藥物在內(nèi)鏡治療前可繼續(xù)服用；如果患者術(shù)前正在服用噻吩吡啶類藥物或華法林，對(duì)于血栓形成高危風(fēng)險(xiǎn)患者需要分別轉(zhuǎn)換為阿司匹林和肝素，低危風(fēng)險(xiǎn)者可在內(nèi)鏡檢查前5~10d停止服用抗凝藥物。內(nèi)鏡醫(yī)師操作前后應(yīng)衡量患者出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可咨詢心血管內(nèi)科或相關(guān)醫(yī)生。

3 技術(shù)

3.1球囊擴(kuò)張術(shù)

多項(xiàng)研究報(bào)道了CD相關(guān)狹窄行內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)的即時(shí)技術(shù)成功率與臨床有效緩解率。即時(shí)技術(shù)成功指狹窄的腸腔經(jīng)內(nèi)鏡治療后重新獲得通暢，文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張治療CD腸道狹窄的及時(shí)技術(shù)成功率在45至97%之間［28~40］。球囊擴(kuò)張的及時(shí)成功率存在差異的原因可能是不同研究中狹窄的性質(zhì)不同（長(zhǎng)狹窄/短狹窄、單發(fā)狹窄/多發(fā)狹窄、原發(fā)狹窄/吻合口狹窄），使用球囊型號(hào)不同及操作醫(yī)師的技術(shù)水平存在差異。下文將詳細(xì)討論球囊擴(kuò)張術(shù)相關(guān)技術(shù)細(xì)節(jié)。

3.1.1 逆行性與順行性擴(kuò)張：內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)是治療CD相關(guān)狹窄的主要方法。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)有逆行性及順行性兩種方式，分別適用于內(nèi)鏡能夠和不能通過(guò)的狹窄。如果內(nèi)鏡能夠通過(guò)狹窄腸道，在內(nèi)鏡通過(guò)狹窄后釋放球囊，球囊與內(nèi)鏡一起緩慢后退，到達(dá)狹窄部位后注射擴(kuò)張球囊。對(duì)于內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)的重度或成角狹窄，應(yīng)該采用導(dǎo)絲交換技術(shù)，避免球囊盲目通過(guò)狹窄腸道導(dǎo)致粘膜損傷或腸穿孔。此項(xiàng)技術(shù)需要內(nèi)鏡護(hù)士的配合，當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)腸道狹窄部位后手持內(nèi)鏡保持其穩(wěn)定，然后由內(nèi)鏡護(hù)士插入導(dǎo)絲，如果導(dǎo)絲通過(guò)沒(méi)有阻力，就認(rèn)為導(dǎo)絲位于腸腔內(nèi)，隨后內(nèi)鏡醫(yī)師把球囊往前推進(jìn)，護(hù)士逐漸收回導(dǎo)絲，直至球囊到達(dá)狹窄腸段，當(dāng)球囊安全固定在狹窄部位后，護(hù)士需再次向前推送導(dǎo)絲，這樣可以避免給球囊注水?dāng)U張時(shí)前端向前滑脫，刺穿腸壁。

3.1.2透視設(shè)備：臨床實(shí)踐操作中推薦在X光透視設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行球囊擴(kuò)張，X光透視設(shè)備能幫助內(nèi)鏡醫(yī)生定位狹窄腸段及球囊位置，然而使用透視儀會(huì)使患者及醫(yī)護(hù)人員暴露于大量X光輻射中，因此克利夫蘭內(nèi)鏡中心在進(jìn)行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張通常都不使用X線透視設(shè)備。

3.1.3球囊擴(kuò)張直徑：內(nèi)鏡醫(yī)師行內(nèi)鏡治療時(shí)球囊擴(kuò)張的最大直徑各不相同，然而研究發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張的最大直徑與患者的預(yù)后（再次球囊擴(kuò)張率和再次手術(shù)率）并無(wú)關(guān)聯(lián)。球囊擴(kuò)張至大于25mm時(shí)易出現(xiàn)腸道穿孔。

3.1.4擴(kuò)張程度與時(shí)間：內(nèi)鏡醫(yī)師關(guān)于球囊擴(kuò)張程度及擴(kuò)張時(shí)間并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。為了減少穿孔的危險(xiǎn)，常采用循序漸進(jìn)地方式進(jìn)行擴(kuò)張，即先擴(kuò)張到較小直徑，沒(méi)有穿孔后再逐級(jí)擴(kuò)張到較大直徑。球囊擴(kuò)張的持續(xù)時(shí)間取決于狹窄的程度，一般持續(xù)5到20秒之間不等。

3.1.5球囊的長(zhǎng)短：有5.5cm和8cm兩種長(zhǎng)度規(guī)格的球囊，內(nèi)鏡醫(yī)生常根據(jù)狹窄的性質(zhì)及長(zhǎng)度選擇球囊長(zhǎng)度。5.5cm短球囊的優(yōu)勢(shì)為：①可以方便地在內(nèi)鏡孔道內(nèi)前推或回抽；②可通過(guò)小兒結(jié)腸鏡到達(dá)空腸、回腸或近端結(jié)腸等深處狹窄；③配備導(dǎo)絲，可在重度狹窄、內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)時(shí)行順行性擴(kuò)張。短球囊的最大缺點(diǎn)是很難穩(wěn)定的將其固定在狹窄部位，尤其是固定在長(zhǎng)狹窄部位，短球囊容易向前滑脫，此時(shí)內(nèi)鏡醫(yī)師感覺(jué)像用拇指和食指捏著濕西瓜籽，球囊容易向前滑脫，尖端可能刺破腸壁，導(dǎo)致腸道穿孔。因此我們通常在擴(kuò)張球囊前，將導(dǎo)絲推送至球囊遠(yuǎn)端，這樣可以避免球囊尖端刺破腸壁。

長(zhǎng)球囊最大的優(yōu)勢(shì)是適合于長(zhǎng)的狹窄，內(nèi)鏡醫(yī)師容易在長(zhǎng)狹窄部位固定球囊，但長(zhǎng)球囊通常不配備導(dǎo)絲。

3.1.6狹窄部位局部注射激素：球囊擴(kuò)張后狹窄部位纖維組織會(huì)發(fā)生崩解，可能誘發(fā)炎癥及纖維化，導(dǎo)致狹窄復(fù)發(fā)。為避免狹窄復(fù)發(fā)，一些內(nèi)鏡醫(yī)師建議球囊擴(kuò)張術(shù)后在狹窄局部注射長(zhǎng)效激素，然而球囊擴(kuò)張后在狹窄局部注射激素是否能改善預(yù)后尚存在爭(zhēng)議［30~32，41］。某些研究表明狹窄部位局部注射激素有效，可以降低再擴(kuò)張率及再手術(shù)率［42~44］。然而，一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照研究表明球囊擴(kuò)張后在狹窄部位注射類固醇激素并不能縮短距離下次再擴(kuò)張的時(shí)間。從我們的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，球囊擴(kuò)張術(shù)后在狹窄部位局部注射激素似乎并不能改善預(yù)后，因此自2005年起我們內(nèi)鏡中心的醫(yī)師在球囊擴(kuò)張后不再局部注射激素。

3.1.7狹窄處活檢：初次行內(nèi)鏡檢查或治療時(shí)，狹窄部位腸段必須活檢以排除惡性病變。因惡性病變行腸管切除術(shù)后吻合口狹窄，以及內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)/針刀狹窄切開(kāi)術(shù)治療效果差的狹窄，都應(yīng)該在狹窄部位進(jìn)行活檢。然而組織病理學(xué)并不能區(qū)分炎性狹窄和纖維性狹窄。

3.1.8遠(yuǎn)端結(jié)腸及肛門直腸狹窄：直腸肛門區(qū)富含神經(jīng)，當(dāng)患者此區(qū)受刺激時(shí)，會(huì)感到明顯的疼痛。直腸肛門區(qū)前方有前列腺、陰道等重要臟器，因此，在遠(yuǎn)端直腸、遠(yuǎn)端儲(chǔ)袋和肛管部位進(jìn)行內(nèi)鏡治療對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)熟悉遠(yuǎn)端結(jié)腸狹窄部位附近的解剖結(jié)構(gòu)，患者左側(cè)臥位時(shí)，在內(nèi)鏡保持筆直不成袢的情況下，遠(yuǎn)端腸管的前壁在4~5點(diǎn)方向，后壁在10~11點(diǎn)方向。

內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張或探條擴(kuò)張可能引起遠(yuǎn)端腸管前壁和鄰近器官（如膀胱、陰道）無(wú)法預(yù)料的損傷，導(dǎo)致直腸膀胱瘺或直腸陰道瘺。內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張或探條擴(kuò)張是盲目的，內(nèi)鏡醫(yī)師無(wú)法保證擴(kuò)張粘膜撕裂點(diǎn)是預(yù)期部位，如狹窄腸管后壁。相反，內(nèi)鏡下針刀狹窄切開(kāi)術(shù)能夠保證在預(yù)期的部位準(zhǔn)確定點(diǎn)切開(kāi)。為保證操作順利進(jìn)行，針刀狹窄切開(kāi)術(shù)需在鄰近骶骨前區(qū)，沿著后壁操作，這樣可以避免沿前壁操作可能導(dǎo)致的陰道或前列腺損傷。

行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張前，應(yīng)先用藥物治療狹窄部位的炎癥,這樣可使狹窄纖維化，減少內(nèi)鏡治療時(shí)出血。對(duì)于女性患者而言，為避免直腸損傷,出現(xiàn)直腸陰道瘺或直腸膀胱瘺,我們行球囊擴(kuò)張時(shí)通常只擴(kuò)張到較小直徑(16~18mm;)。內(nèi)鏡醫(yī)師在對(duì)遠(yuǎn)端直腸狹窄進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，為盡量減少對(duì)肛管及直腸括約肌的刺激,應(yīng)在內(nèi)鏡遠(yuǎn)端和球囊近端之間留出一定的間隙。使用內(nèi)鏡透明膜可以減少肛廣]括約肌收縮對(duì)視野的影響。

3.1.9 回結(jié)腸吻合口狹窄：CD患者常需要行回結(jié)腸切除術(shù)及端側(cè)吻合，術(shù)后回結(jié)腸就會(huì)形成90度轉(zhuǎn)角，內(nèi)鏡通過(guò)形成90度轉(zhuǎn)角的回結(jié)腸吻合口可能會(huì)比較困難。在對(duì)這種回結(jié)腸吻合口狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，常需要使用倒鏡或90度轉(zhuǎn)角技術(shù)。倒鏡技術(shù)指內(nèi)鏡醫(yī)師翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡使其前端“成鉤”，再回拉內(nèi)鏡，插入回結(jié)腸吻合口。對(duì)這種回結(jié)腸吻合口擴(kuò)張時(shí)也可采用90度轉(zhuǎn)角技術(shù)，放置球囊于狹窄部位后，內(nèi)鏡醫(yī)師在推送球囊同時(shí)回抽內(nèi)鏡讓球囊和球囊導(dǎo)管形成90度夾角。

3.1.10 狹窄合并瘺管：腸管間瘺管的形成常常是因?yàn)樵诏浛谙掠魏喜⒂心c道狹窄。例如，CD相關(guān)回腸-乙狀結(jié)腸瘺常在回結(jié)腸瘺口的下游合并末端回腸狹窄。至于狹窄合并瘺管是否應(yīng)該行球囊擴(kuò)張術(shù)，取決于狹窄與瘺口之間的距離。如果狹窄距離瘺管開(kāi)口超過(guò)5cm，應(yīng)該行球囊擴(kuò)張術(shù)，因?yàn)楠M窄部位通暢后，糞便能順利通過(guò)，瘺口處壓力降低，有助于瘺管閉合。反之，如果二者之間距離不足5cm，或狹窄周圍合并膿腫，則不能行球囊擴(kuò)張術(shù)，此種情況下行球囊擴(kuò)張術(shù)易導(dǎo)致腸穿孔。

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