結(jié)直腸癌的中醫(yī)治療

文章發(fā)表于：《世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘》

作者：嚴(yán)景（湖北省潛江市中醫(yī)醫(yī)院）

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【摘要】

結(jié)直腸癌已成為臨床常見病，全世界每年新發(fā)病例 94 萬，每年有近 50 萬人死于結(jié)直腸癌 [1] ；中國結(jié)直腸癌發(fā)病率為 20.10/10 萬，居惡性腫瘤發(fā)病率的第 3 位 [2]，2008 年上海市該病已升至惡性腫瘤的第 2 位 [3]。目前國內(nèi)結(jié)直腸癌的治療仍以手術(shù)為主，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，5 年存活率始終徘徊在 50% 左右。近年來，隨著醫(yī)療模式的發(fā)展及多學(xué)科綜合治療理念，中醫(yī)學(xué)在防治結(jié)直腸癌方面顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢。本文就中醫(yī)藥在該疾病治療中的作用，提高患者對手術(shù)的耐受性，減輕放化療的不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量等方面作一綜述。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌；抗癌；中醫(yī)治療；

1 結(jié)直腸癌發(fā)病機(jī)制

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬于“臟毒”、“腸蕈”、“下血”、“滯下”、“鎖肛痔”等范疇。古代醫(yī)家對結(jié)直長癌病因病機(jī)的認(rèn)識主要有飲食因素、起居不節(jié)、感受外邪、先天因素、情志因素等幾個(gè)方面�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)家參合前人認(rèn)識和臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展了結(jié)直腸癌的病因病機(jī)理論：主要包括氣滯學(xué)說、血瘀學(xué)說、熱毒學(xué)說、濕聚學(xué)說、正虛學(xué)說五個(gè)方面。病變機(jī)理是機(jī)體陰陽失調(diào)，正氣虛弱。濕熱、火毒、瘀滯屬病之標(biāo)，脾虛、腎虧、正氣不足乃病之本，二者互為因果，由虛而致積，因積而益虛，久則積漸大而體更虛。如施志明認(rèn)為大腸癌發(fā)病不外乎內(nèi)因和外因，外因?yàn)楹�邪客于腸道 . 飲食不節(jié)，內(nèi)因?yàn)榍橹臼�暢、腸胃損傷。機(jī)體外因失調(diào)、正氣不足、脾胃虛弱，復(fù)因感受外邪、憂郁抑郁、飲食不節(jié)， 導(dǎo)致脾胃失和，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱下注浸淫腸道， 氣機(jī)阻滯，血運(yùn)不暢，瘀讀內(nèi)停，痰、濕、瘀、毒互結(jié)，日久形成此病。

2 結(jié)直腸癌的證型

目前結(jié)直腸癌的中醫(yī)辯證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。王曉戎 [6]等通過中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫及中科技 期刊數(shù)據(jù)庫檢索 1994 年 1 月至 2008 年 10 月期間涉及大腸癌 / 結(jié)直腸癌中文證候文獻(xiàn)，建立結(jié)直腸癌中文證候文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，對結(jié)直腸癌中醫(yī)證型分布和辯證依據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)分析。通過規(guī)范化整理，將大腸癌中醫(yī)證候整理為 14 個(gè)證型，其中出現(xiàn)頻率較高的 6 個(gè)證型為：濕熱蘊(yùn)結(jié)型、氣血兩虛型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、瘀毒阻滯型、寒濕困脾型；劉靜 [7]、鄭君 [8] 等經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后認(rèn)為結(jié)直腸癌本虛責(zé)之于臟腑，以脾胃虛弱、肝腎陰虛、脾腎陽虛為主，標(biāo)實(shí)則以肝胃不和、腸道濕熱為主。辯證分型與分期有一定的相關(guān)性。

吳繼萍等根據(jù)血清腫瘤標(biāo)志物—腫瘤特異性生長因子〔TSGF〕治療前后的變化探討其在結(jié)直腸癌中醫(yī)辯證分型中的意義及價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn) TSGF 在治療前后與中醫(yī)辯證分型癥狀的改善呈正相關(guān)，同時(shí)顯示腫瘤標(biāo)志物在脾虛濕阻型中呈較高表達(dá)。賈小強(qiáng) [10] 等探討結(jié)直腸癌中醫(yī)辯證分型與腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)氣血瘀滯型和肝腎陰虛型 在分型中占的比例較大，且較其他證型分化程度差，浸潤程度深，轉(zhuǎn)移率較高，分期較晚 ；虛證較實(shí)證腫瘤浸潤程度深，臨床分期偏晚；辨證分型與分期顯著相關(guān)。陳黎麗 [11]等將 436 例患者分為濕熱蘊(yùn)結(jié) 、瘀毒內(nèi)阻、氣血兩虛、脾腎陽虛 、肝腎陰虛 5 種證型，結(jié)果顯示中分化腺癌以脾腎陽虛型最多 152/222（68.5%）；低分化腺癌以肝腎陰虛型最多 32/92（34.8%）; 乳頭狀腺癌及粘液腺癌均以氣血兩虛型所占最高，分別為 14/32（43.8 %）、50/70（71.4% ）；從病理分期看，DukesA 期以濕熱蘊(yùn)結(jié)型最多36/54（66.7%）,Dukes B 期 以 氣 血 兩 虛 型 最 多 78/116（67.24%），Dukes  C 和 Dukes D 期患者均以脾腎陽虛型所占最高，分別為 132/210（62.86%）、26/56（46.43%）， 由此指出，大腸癌隨著病程的進(jìn)展，實(shí)證向虛證轉(zhuǎn)化，正虛逐漸加重，病邪由淺入深， 虛證由氣血兩虛向陰虛、陽虛發(fā)展。

3 中藥抗癌治療

胡志敏教授指出結(jié)直腸癌屬本虛標(biāo)實(shí)，早期多為濕熱、瘀毒偏盛，治以祛邪為主 ；晚期則脾腎陰陽氣血俱虛，治當(dāng)以扶正固本為主，治療上采用清熱利濕、健脾益氣、解毒散結(jié)，常用藥物有藤梨根、紅藤 、茯苓、薏苡仁、半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英等 ；郭勇教授將結(jié)直腸癌分為脾虛濕阻、氣陰虧虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、陰虛內(nèi)熱四型， 并且指出濕熱證是結(jié)直腸癌的重要臨床證型，清熱化濕是大腸癌的重要治則，常用四君子湯合三根湯（藤梨根、虎杖根、水楊梅根），以四君子湯健脾補(bǔ)虛，三根湯清熱解毒。曹洋 [14] 結(jié)合臟腑辯證江結(jié)直腸癌分為 4 型，濕熱蘊(yùn)結(jié)型：治宜清熱利濕， 解毒散結(jié)，予白頭翁湯加減 ；瘀毒內(nèi)阻型 ：治宜活血祛瘀， 解毒散結(jié)，予膈下逐瘀湯加減；脾腎虧虛型：治宜健脾補(bǔ)腎， 益氣活血，予理中丸合四神丸加減 ；氣血兩虛型 ：治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶正固本，予八珍湯加減。

結(jié)直腸癌術(shù)后，配合中藥辨證施治可以明顯減少復(fù)發(fā)， 提高患者生存質(zhì)量。錢垠 [15] 等研究健脾中藥對結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的干預(yù)作用，治療組采用健脾方辯證加減 ：黃芪 30g， 黨參 30g， 炒白術(shù) 15g, 茯苓 15g, 甘草 6g， 熟薏苡仁 30g，陳皮 6g，于術(shù)后即開始服用，觀察 1、2、3 年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間，結(jié)果顯示服用健脾中藥后明顯能降低 2 年的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率 。關(guān)佳慧 [16] 探討Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上長期應(yīng)用中醫(yī)綜合治療減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值，222 例患者均行西醫(yī)常規(guī)治療（根治術(shù)、化療術(shù)和 / 或放療，按照 NCCN 臨床指導(dǎo)進(jìn)行），按患者是否加用中醫(yī)綜合治療（辨證論治湯劑 +1 種中成藥大于 1 年的治療）分為 2 組，結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合治療組 2、3 、4、5 年的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯 低于未加中藥組，說明中醫(yī)藥干預(yù)可減少腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有較大的臨床價(jià)值。

目前很多治療大腸癌療效確切的中草藥，已制成中成藥或提取其有效成分制成靜脈制劑，極大方便了臨床使用�？等R特注射液（LIT）是我國自行開發(fā)研制的二類抗腫瘤中藥，它是從薏苡仁中提取天然有效抗癌活性物質(zhì)薏苡仁油制成的可供靜、動(dòng)脈直接大劑量輸注的新型脂肪乳劑。KLT 已廣泛應(yīng)用于肺癌、鼻咽癌、食道癌、肝癌、胰腺癌、胃癌等惡性腫瘤，并取得了滿意的療效。王越華等 [17] 對晚期結(jié)、直腸癌患者在化療基礎(chǔ)上加用 KLT，結(jié)果顯示化療后外周血 NK 細(xì)胞活性明顯提高，血漿 TNF-a 和 IL-1β 含量明顯降低，表現(xiàn) KLT 能阻止惡病質(zhì)的發(fā)生，減少惡病質(zhì)對機(jī)體的影響，提高患者對化療的耐受性。華蟾素注射液

（Cinobufsgin Injection）是中華大蟾蜍皮經(jīng)加工制成的水溶性制劑，具有良好的抗腫瘤作用。黃景玉等 [18] 采用華蟾素注射液聯(lián)合希羅達(dá)治療晚期消化道惡性腫瘤，治療組有效率為 53.3%，疼痛緩解率為 63.3%，均高于對照組 ；且患者生活質(zhì)量明顯改善�？蛋�注射液是由黃芪 、人參、苦參素等多味中草藥制成的靜脈注射液。臨床證實(shí)其具有提高機(jī)體免疫力、增強(qiáng)化療療效，減輕化療引起的不良反應(yīng)，改善機(jī)體微循環(huán) ，減輕腫瘤患者疼痛等作用，還能顯著提高腫瘤患者生活質(zhì)量 [19]。段志軍 [20] 采用康艾注射液結(jié)合化療治療直腸癌，研究顯示康艾注射液與化療聯(lián)合應(yīng)用治療直腸癌療效顯著，并能降低化療對免疫系統(tǒng)功能、血液系統(tǒng)、胃腸道的影響及毒副反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，延長生存期。

4 術(shù)后并發(fā)癥的治療

結(jié)直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥有胃腸功能恢復(fù)障礙，如炎性腸梗阻、直腸前切除后頑固性腹瀉、便秘以及肛門失禁等。楊志新 [21] 采用補(bǔ)中益氣湯合葛根治療直腸癌保肛術(shù)后頑固性腹瀉，以補(bǔ)中益氣湯加大劑量葛根為基本方配合臨證加減，藥用黨參 25g，炙甘草 10g, 白術(shù) 10g, 黃芪 20g，當(dāng)歸 15g, 陳皮 10g，升麻 10g，柴胡 10g, 葛根 30g，配合隨癥加減，煎水內(nèi)服。邱劍鋒等 [22] 觀察加味大承氣湯對直腸術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響，治療組采用禁食、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)（TPN）、應(yīng)用抗生素、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等常規(guī)處理后服用加味大承氣湯，治療組發(fā)現(xiàn)患者第 1 次出現(xiàn)腸鳴音及第 1 次排氣、排便時(shí)間明顯縮短。肖艷 [23] 采用自擬益氣固澀湯加減治療結(jié)直腸癌術(shù)后腹瀉，藥物組成包括黃芪 20g，黨參 10g，郁金 12g，制柴胡 9g，炙升麻 9g, 炒白術(shù) 12g，黃芩 9g，當(dāng)歸 10g，赤石脂 15g，禹余糧 15g, 陳皮 9g, 炙甘草 15g，焦三仙各 15g，煎水內(nèi)服，優(yōu)于對照組蒙脫石散。馬云龍等 [24] 采用清熱止瘍湯坐浴治療低位直腸癌術(shù)后吻合口炎，藥物組成 ：黃柏 60g，苦參 30g，紫花地丁 60g， 蒲公英 60g, 制乳沒（ 各）30g， 五倍子 15g， 蓮房 30g，槐花 15g，地榆 15g，大黃 25g，蛇床子 15g，防風(fēng)15g，取藥汁 2000ml，每日分兩次坐浴。六學(xué)良等 [25] 用補(bǔ)中益氣湯佐以清熱解毒治療低位直腸癌前切除術(shù)后盆腔積液，方用黨參 30g，黃芪 30g，野菊花 15g，炙升麻 15g，柴胡 15g， 當(dāng)歸 15g， 陳皮 15g， 金銀花 15g， 紫花地丁 15g， 赤芍 15g，甘草 6g，有效率達(dá) 65.45%。

5 降低放化療毒副反應(yīng)

劉素琴 [26] 觀察中藥活血通絡(luò)方預(yù)防奧沙利鉑化療引起的神經(jīng)毒性反應(yīng)，治療組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用活血通絡(luò)方（桂枝、黃芪、丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、白芍、莪術(shù)） 手、足浸泡， 各浸泡 30min，1 次 / 日，7 次一療程，結(jié)果治療組 50% 未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)，明顯優(yōu)于對照組（18%）。賴義勤等 [27] 觀察健脾益腎中藥對奧沙利鉑慢性神經(jīng)毒性的預(yù)防作用，治療組在奧沙利鉑化療前 2d 開始加用健脾益腎中藥（黃芪 15g，黨參 15g，茯苓 12g，白術(shù) 9g, 山藥 30g, 枸杞 15g，山茱萸 9g，牛膝 15g，當(dāng)歸 3g， 白芍 15g，女貞子 15g，甘草 6g，）煎劑，口服 1 次 / 日，連用 10 天，結(jié)果在完成第 6 周期化療后，治療組神經(jīng)毒性發(fā)生率為 18.5% 明顯低于對照組（50）。李天偉 [28] 采用扶正祛毒湯配合化療治療大腸術(shù)后，治療組采用扶正祛毒湯（太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)、生地、當(dāng)歸、川芎、山藥、夏枯草、海藻、全蝎、蜈蚣、半邊蓮、甘草）結(jié)合 FORFOX4 方案化療，結(jié)果治療組體力狀況評分明顯高于對照組，且治療組復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況及用藥毒副反應(yīng)均明顯降低。張青等 [29] 觀察固本消瘤膠囊聯(lián)合 FOLFOX4 化療方案治療晚期大腸癌， 固本消瘤膠囊由冬蟲夏草、靈芝、淫羊藿、浙貝母、西洋參、生薏苡仁、水蛭、全蝎、龍葵等藥材組成， 為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑， 治療組 1 年生存率、生活質(zhì)量評分等明顯優(yōu)于對照組，指出固本消瘤膠囊可明顯提高腫瘤穩(wěn)定率以及晚期大腸癌患者的 1 年生存率 ；可以改善患者的血液高凝狀態(tài)，尤其對纖維蛋白原、D- 二聚體有較好的改善作用 ；并能提高患者的細(xì)胞免疫功能。徐永強(qiáng)[30] 觀察參附注射液對晚期結(jié)直腸癌患者化療前后白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板及淋巴細(xì)胞亞群的影響，結(jié)果示參附注射液在化療過程中。對患者的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板具有一定的穩(wěn)定作用。李建昌 [31] 等觀察中醫(yī)扶正培本治療對結(jié)直腸癌新輔助化療患者細(xì)胞免疫功能的影響，治療組 CD3、CD4、NK 細(xì)胞下降幅度明顯小于對照組（P <0.05），扶正固本法可明顯改善新輔助化療后結(jié)直腸癌患者細(xì)胞免疫功能。劉靜等 [32] 對健脾中藥對結(jié)直腸癌患者化療后不良反應(yīng)的改善作用進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，收集化療聯(lián)合健脾中藥與單純化療比較的隨機(jī)對照試驗(yàn)，對納入的 6 個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果顯示化療與健脾中藥聯(lián)用可能降低結(jié)直腸癌患者化療的輕中度不良反應(yīng)，如胞降低、惡心嘔吐等， 但緩解化療藥物神經(jīng)毒性作用有限。

【結(jié)論】

綜上所述，中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌，在提高患者生存率、改善生活質(zhì)量、減輕放化療的毒副作用、抗腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移等方面都顯示出其優(yōu)勢所在。但就目前來看，研究領(lǐng)域也存在一些問題。首先在結(jié)直腸癌證候研究方面，缺乏嚴(yán)格遵守循證醫(yī)學(xué)原則，對結(jié)直腸癌常見癥候及其分布、演變規(guī)律的研究客觀性不足，難以形成統(tǒng)一認(rèn)識 ；再次目前手術(shù)切除以及術(shù)后的放化療仍是結(jié)直腸癌治療的主要手段， 故研究方面主要集中在配合西醫(yī)治療方面，而單純中醫(yī)藥為主治療的研究較少，不利于體現(xiàn)中醫(yī)的辯證施治原則 ； 評價(jià)療效體系不完善，忽視了中藥的療效特色，也有部分研究選用自己擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)，使其可信度和可推廣性受到限制。因此。需要開展更多大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究，加強(qiáng)結(jié)直腸癌中醫(yī)辯證的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，并以中醫(yī)基礎(chǔ)研究為根本，篩選出更多更為有效的抗癌復(fù)方制劑， 相信中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌一定會得到更為廣闊的發(fā)展。

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