因糞便外溢導(dǎo)致的造口周圍皮膚炎是造口術(shù)后最常見的皮膚疾病，造口回縮是引起腸內(nèi)容物外溢的主要原因。造口周圍皮膚一旦受到糞便的腐蝕,皮膚的完整性將受到損害,由此引起的造口局部的不適;造口袋粘貼時(shí)間的縮短等- -系列問題,嚴(yán)重影響造口者生活質(zhì)量。2003年6月至2004年7月間,上海長(zhǎng)海醫(yī)院造口門診共治療41例造口周圍皮膚炎的患者,其中24例是造口回縮后皮膚炎患者, 10天內(nèi)均皮膚痊愈�，F(xiàn)報(bào)告如下，并探討造口周圍皮膚炎的相關(guān)問題。

【關(guān)鍵詞】腸造口；造口回縮；皮膚炎；護(hù)理；

1. 臨床資料

1.1 一般資料

上海長(zhǎng)海醫(yī)院2002年1月起由造口治療師開設(shè)了造口門診,就造口并發(fā)癥的患者有了固定就診的場(chǎng)所。造口者一旦發(fā)生并發(fā)癥就能及時(shí)得到專業(yè)人員的處理,提高了造口者的生活質(zhì)量。2003年6月至2004年7月共治療造口周圍皮膚炎的患者41例,其中24例(58.5% )為造口回縮后皮膚炎的患者,男15例、女9例,年齡平均56(18 ~85)歲,皮膚破潰平均4 x5(1x2~8x9)cm2,發(fā)病后就診時(shí)間平均3(1~5)天。其中回腸造口19例(79.2%)、乙狀結(jié)腸造口4例(16.7%)橫結(jié)腸造口1例(4.6%),襻式造口20例(83.3%)、單腔造口4例(16.7%)、直腸癌18例(75.0%)、家族性息肉病5例(20.8%)、腸梗阻1例(4.6%)。

2. 方法

去除造口底盤，用清水清洗造口周圍皮膚及造口粘膜，評(píng)估造口本身和周圍皮膚情況。軟紙吸于周圍皮膚，在造口周圍皮膚上撒護(hù)膚粉，根據(jù)皮膚破損的程度決定撒護(hù)膚粉的量，使護(hù)膚粉充分與滲液接觸,護(hù)膚粉能吸收滲液，去除多余的護(hù)膚粉，在造口周圍皮膚處噴皮膚保護(hù)膜，保護(hù)皮膚并隔絕糞便刺激皮膚，在造口周圍用防漏膏充填,根據(jù)造口大小在凸面底板上剪取一個(gè)合適的圈，貼上凸面底板，腰帶固定造口底板，扣上造口袋。

3. 結(jié)果

24例皮膚炎患者均為造口回縮者,發(fā)生皮膚炎后,經(jīng)造口門診的造口治療師的處理,使用造口凸面底板和腰帶固定,配合護(hù)膚粉、保護(hù)膜、防漏膏的使用,皮膚破損愈合1~10天,24例皮膚炎全部愈合,患者主訴疼痛消失,造口袋使用時(shí)間延長(zhǎng),減少了造口袋更換次數(shù),降低了造口器材費(fèi)用,提高了造口者生活質(zhì)量。

4. 討論

4.1 回縮發(fā)生的情況

腸造口回縮好發(fā)于回腸造口，其發(fā)生率在腸造口并發(fā)癥中占1.5%~ 10% ,腸造口術(shù)后早期及晚期均可發(fā)生回縮。早期回縮者通常發(fā)生于術(shù)后一周左右即縮陷,若造口縮陷至皮膚表層下面時(shí)，可能會(huì)引起皮膚與造口黏膜分離的危險(xiǎn)。腸造口黏膜低于周圍皮膚，回縮的造口陷于皮膚表皮下面，其外觀像一個(gè)間隙或腹部的皺紋。排泄物滯積在造口處，不利于排放至造口袋內(nèi)，尤其是回腸造口者，造口周圍皮膚炎不易愈合。造口回縮常發(fā)生在雙腔造口，以近端造口回縮為多見。造口部分回縮時(shí)腸管粘膜仍在腹膜外者，而完全回縮時(shí)外觀可無腸管黏膜。晚期造口回縮常因患者體重猛增，腹部脂肪增多，而腸造口處的腸管拉出的長(zhǎng)度不能隨之增長(zhǎng)，故造口反而回縮，形成造口周圍皮膚不平，糞水從皮膚不平處外溢。

4.1.1 腸內(nèi)容物對(duì)皮膚的腐蝕作用 腸液內(nèi)含有消化酶，可腐蝕腸外的組織，皮膚被腸液浸蝕造成糜爛，導(dǎo)致劇烈的疼痛、紅腫�；啬c排泄物中蛋白酶的腐蝕作用，結(jié)腸造口糞便中的高濃度細(xì)菌�；啬c內(nèi)容物的刺激性很大, 一旦與皮膚接觸，1~2小時(shí)內(nèi)即可引起紅斑，數(shù)小時(shí)即可引發(fā)皮膚表面潰瘍�；啬c造口排泄物量多稀薄不成型，在回縮時(shí)最容易引起排泄物外溢,影響皮膚的完整性。

4.2 凸面底盤的特殊性

造口回縮周圍凹陷后剝落的組織會(huì)引起疼痛，標(biāo)準(zhǔn)的平底盤不能保護(hù)深陷造口周圍皮膚，皮膚剝脫會(huì)發(fā)展成為潰瘍，采用凸面底盤能有效的提高造口回縮的護(hù)理。慢性回縮者造口縮易造成排泄物滯積于造口凹陷處，利用凸面底盤或墊圈加壓于造口周圍皮膚，使造口基部膨出，以利于排泄物排出。造口周圍皮膚的不平和陷溝，由凸面底板的壓環(huán)填充，減少了造口周圍的空隙，阻擋了造口排泄物的外溢，降低了排泄物接觸皮膚的機(jī)會(huì)。

4.2.1凸面底盤使用的注意點(diǎn) 肝硬化、腹水患者不可使用凸面底盤，因?yàn)榇祟惢颊叱Ｒ蜷T靜脈壓力過高，造成腹部微血管靜脈曲張情形，此時(shí)腹部微血管及皮膚非常的脆弱，而凸面底盤的壓環(huán)對(duì)造口周圍皮膚所造成的壓力過大，容易造成皮膚損傷，甚至壓迫到腹部微血管，造成造口周圍皮膚的潰爛，此時(shí)應(yīng)選擇一件式造口袋，用防漏膏或防漏條充填。若造口回縮加上造口位置設(shè)定不當(dāng)者，造口設(shè)在骨骼隆起處，凸面底盤質(zhì)地比較硬，與皮膚順應(yīng)性比較差，不適合使用凸面底盤，可使用防漏膏或防漏條。

4.3 腰帶的作用

配合造口腰帶使用，以增加造口基部壓力。腰帶的松緊度要適宜，稍偏緊為妥,但不影響腹式呼吸。不宜太松，以免失去加壓的作用。凸面底盤正常情況下，底盤與皮膚接觸的面積比平面底盤小，使用凸面底盤時(shí)配合使用腰帶固定，使凸面底板完全與皮膚接觸，將造口外圍0. 5cm~1.0cm的皮膚下壓至正常皮膚水平下0.5cm左右，使造口基部膨出，原本回縮的造口黏膜，突出皮膚平面，以利于排泄物的排出和收集，黏膜與皮膚交界處的間隙消失。

4.4 護(hù)膚粉的作用

常規(guī)使用的護(hù)膚粉是親水性敷料的特殊劑型，呈粉末狀，它的主要CMC(羧甲基纖維素鈉)。而親水性敷料是傷口濕性愈合的主要敷料之一。CIC 含有親水性粒子，與水反應(yīng)形成凝膠，能保護(hù)外露的神經(jīng)，達(dá)到止痛的效果；含有軟化纖維原，能進(jìn)行自體清創(chuàng)；能刺激新的血管組織生長(zhǎng)，促進(jìn)上皮的愈合。當(dāng)造口周圍皮膚糜爛時(shí)，清洗皮膚，吸干水分，撒上護(hù)膚粉能吸收破損皮膚上的滲液形成凝膠，附著在破損的皮膚上，能保護(hù)皮膚促進(jìn)皮損的愈合。因?yàn)闈裥杂系姆罅�，在愈合過程，不會(huì)產(chǎn)生結(jié)痂，因此在更換底盤時(shí)不會(huì)產(chǎn)生再次機(jī)械性損傷，有利于皮損的愈合。

4.5 皮膚保護(hù)膜的作用

如皮損超過3x3cm2面積，患者局部疼痛明顯，可使用3M無痛保護(hù)膜。它采用多分子聚合物，形成透明膜，如同第二層皮膚。透明膜空氣可進(jìn)入，讓皮膚自然呼吸，使傷口更快愈合。透明膜的產(chǎn)生，也可達(dá)到防水效果，且防止細(xì)菌感染。

4.5.1造口皮膚刺激性皮炎的護(hù)理措施的目標(biāo) 是防止造口排泄物再接觸已受損的皮膚。無痛保護(hù)膜因不含酒精及其它刺激性物質(zhì)，還可保護(hù)外露的神經(jīng)末梢，不會(huì)造成疼痛。皮膚破損后糞水排出刺激皮膚，引起疼痛時(shí)用無痛保護(hù)膜噴灑后有止痛效果。保護(hù)膜應(yīng)噴灑在干燥的皮膚上,皮膚破損后有滲液先用護(hù)膚粉吸收水分,再噴灑保護(hù)膜保護(hù)皮膚，同時(shí)可隔絕糞水再刺激皮膚。皮損面積大、滲液多時(shí)，可多次噴灑護(hù)膚粉和保護(hù)膜。保護(hù)膜反復(fù)使用間隔30秒,使其完全干爽。

4.6 防漏膏的作用

充填造口與周圍皮膚之間間隙，可加強(qiáng)造口邊緣皮膚保護(hù)。應(yīng)用防漏膏填充造口周圍的皮膚皺褶或瘢痕，形成新的平面與造口底板粘合，可延長(zhǎng)造口袋的使用時(shí)間。防漏膏可直接從管中擠至皮膚，并在造口周圍涂抹一圈。使用防漏膏時(shí)可用濕潤(rùn)的棉球或手指把膏劑抹平。如皮膚皺褶過深時(shí)，可分次涂抹，每層間隔30秒。防漏膏中有酒精成份，不可直接涂在開放性傷口或潰瘍處。造口周圍的皮損可先用護(hù)膚粉，再用防漏膏。

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