我科2008.10~2009. 12收治膀胱惡性腫瘤患者52(男35 ,女17)例，平均年齡62(41 -76)歲，移形細(xì)胞癌39例，鱗狀細(xì)胞癌13例，伴有高血壓19例，糖尿病7例。均在全麻下行膀胱全切回腸膀胱術(shù)。52例患者均愈合良好，手術(shù)成功，僅3例出現(xiàn)輕度肺部感染，經(jīng)積極治療后患者痊愈，其余無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

【護(hù)理方法與技巧】

1 護(hù)理方法

1.1心理評(píng)估

膀胱全切回腸膀胱術(shù)讓患者生活習(xí)慣發(fā)生改變，給患者帶來(lái)極為不便,同時(shí)還給患者增加精神負(fù)擔(dān)。因此,術(shù)前患者的緊張恐懼焦慮等心理反應(yīng)對(duì)術(shù)前及術(shù)后都會(huì)產(chǎn)生不利影響。我們采用疏導(dǎo)發(fā)泄法，換位思考法，鼓勵(lì)幫助給予知識(shí)宜教,向患者及家屬說(shuō)明這種手術(shù)治療的目的和必要性,正確的心理狀況的評(píng)估和心理問(wèn)題的及時(shí)疏導(dǎo)，并舉例治療成功的病例,使其積極面對(duì)疾病,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。在康復(fù)期，患者會(huì)出現(xiàn)自卑心理，認(rèn)為自己殘廢無(wú)用，害怕被人厭惡或歧視而封閉自己。本組患者均態(tài)度樂(lè)觀積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理。

1.2術(shù)前造口定位方法:

①平臥時(shí)抬高病人的頭部，腹直肌這時(shí)會(huì)更明顯摸到，觸摸肚臍下面的腹中線并移動(dòng)手指測(cè)定腹直肌的寬度，把造口定在腹直肌內(nèi)可防止造口脫垂在選定的位置劃一個(gè)記號(hào)。

②沿肚臍和髂骨外側(cè)劃一條虛線將手指放在虛線的內(nèi)1/3至1/2的點(diǎn)上，囑病人咳嗽來(lái)辨別腹直肌，在選定的位置畫一個(gè)記號(hào)。

評(píng)估:囑病人坐立、彎腰來(lái)仔細(xì)觀察腹部輪廓，放一個(gè)手指在選好的位置上問(wèn)病人能否看到所畫的記號(hào)。判斷一個(gè)合格的造口位置是病人自己能看到和足夠貼袋子的平坦腹壁，造口周圍皮膚5cm內(nèi)是平坦的，盡量避開腰部系皮帶和皮膚皺折瘢痕處。

1.3術(shù)后尿路造口護(hù)理

①術(shù)后1~2天主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察造口情況，給患者家屬提供造口護(hù)理手冊(cè)，讓其仔細(xì)學(xué)習(xí)造口護(hù)理手冊(cè)的內(nèi)容，有任何疑問(wèn)及時(shí)詢問(wèn)主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。

②術(shù)后3~4天征得醫(yī)生和患者同意后，帶雙側(cè)輸尿管支架普及膀胱造瘺管佩戴兩件式造口袋，讓患者和家屬觀看換袋程序，看造口的位置大小形狀及顏色。每日更換造口袋，清理造口周圍的腸黏液，觀察造口情況，評(píng)估并教會(huì)患者和家屬觀察。

③術(shù)后5~6天用備用的造口產(chǎn)品向患者家屬講解佩帶方法，換袋時(shí)要求家屬參與清潔、測(cè)量造口大小等操作，學(xué)習(xí)剪裁技巧及安裝技巧，并做好飲食指導(dǎo)。

④術(shù)后6 ~7天家屬參與更換造口袋，學(xué)會(huì)拆除造口袋，清潔造口，剪裁及安裝造口袋，介紹造口并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理方法，介紹造口產(chǎn)品的選擇以及保養(yǎng)。

⑤在醫(yī)生與護(hù)士的指導(dǎo)下患者及家屬共同參與造口處護(hù)理，協(xié)助病人適應(yīng)身體形象的改變，接受現(xiàn)實(shí)，鼓勵(lì)患者親自參與造口護(hù)理，并逐漸由患者單獨(dú)執(zhí)行。

1.4 飲食護(hù)理

原則上不需要忌口，對(duì)于尿路造口的造口者，飲食中要特別注意食物的酸堿性。在不正常的酸性尿液中，易形成尿酸和氨基酸結(jié)石，而尿液過(guò)度偏堿，也會(huì)形成磷酸鹽、碳酸鹽或草酸鹽結(jié)晶。當(dāng)尿液變深或尿味變重時(shí)，可能是飲水過(guò)少或尿路感染，平時(shí)應(yīng)多飲水，多吃新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素C，以提高尿液的酸性，減少感染的發(fā)生。

1.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

①造口狹窄：造口周邊愈合不良，血循環(huán)不良，造口黏膜縫線感染或筋膜、皮膚癜痕組織收縮均可以引起造口狹窄。

②造口回縮：回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起尿漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷和造口者情緒干擾。原因由于腸段游離不充分，產(chǎn)生牽拉力；腸系膜過(guò)短；造口周邊縫線固定不足或縫線過(guò)早脫落；造口周邊愈合不良，引起瘢痕組織形成；體重急劇增加，體型發(fā)生改變。針對(duì)以上原因，我們要給予相應(yīng)的措施，選擇相應(yīng)特殊的造口護(hù)理產(chǎn)品，如凸面底盤的造口袋，粘貼時(shí)在造口四周涂防漏膏，一般都能取得不錯(cuò)的效果。

③造口脫垂：腸管由造口內(nèi)向外翻出來(lái)，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血壞死。輕者不需要做特殊處理，可選用一件式造口袋。較重時(shí)用彈力腹帶對(duì)腸造口稍加壓，防止脫垂。

④造口處黏膜皮膚分離：造口黏膜與腹壁皮膚縫合處分離，一般發(fā)生在術(shù)后 1周內(nèi)。原因主要是造口開口處腸壁黏膜部分壞死造口黏膜縫線脫落、腹壓過(guò)高、傷口感染營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病。處理主要是清潔，用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈，擦干,如有壞死組織，徹底清創(chuàng)后填充腔隙，保護(hù)分離創(chuàng)面，用潰瘍貼和透明貼覆蓋，然后再貼上造口袋。

⑤造口周圍皮膚炎癥：是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，類型有刺激性皮炎；過(guò)敏性皮炎；皮膚機(jī)械性損傷。處理主要是選擇適合個(gè)人的護(hù)理產(chǎn)品，正確使用產(chǎn)品，可常規(guī)使用一些皮膚保護(hù)產(chǎn)品。如皮膚過(guò)敏嚴(yán)重導(dǎo)致皮損嚴(yán)重，可用皮膚保護(hù)膜和潰瘍粉配合使用。

1.6 更換造口的程序

①溫水由內(nèi)向外清洗造口周圍皮膚，可使用柔軟的紙巾紗布輕柔擦拭，防止用力過(guò)猛，損傷皮膚表皮；

②觀察皮膚狀況，有無(wú)紅疹破損等，觀察黏膜的顏色；

③使用測(cè)量尺測(cè)量造口的大小，并用手指摩擦剪裁孔徑以保證其光滑；

④用棉球堵住造口，使流出的尿液吸附在棉球中，不要流在皮膚上，根據(jù)觀察的情況，選擇使用造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜等附件用品;

⑤在造口周圍涂抹防漏膏，距內(nèi)緣5mm，厚1 -2mm；

⑥除去底盤上的黏貼保護(hù)紙，將底盤沿著造口緊密貼在皮膚上，由底部開始,用手指緊壓一會(huì)兒,然后平整的向上使底盤緊貼皮膚;

⑦裝上造口袋將造口袋與底盤鎖住用時(shí)要先將排放閥關(guān)閉；

⑧注明更換造口袋的日期標(biāo)識(shí)貼于造口袋的上緣；

⑨收拾用物,及時(shí)推確的記錄造口記錄單;

⑩除去舊造口袋與底盤,用指尖向身體方向輕壓造口袋上的鎖環(huán)，即可打開底盤,在確認(rèn)鎖環(huán)被打開后即可取下造口袋,用一只手按壓皮膚,另一只手小心緩慢的自上而下將底盤緩慢揭掉。

1.7出院指導(dǎo)

仔細(xì)講解更換造口袋的注意事項(xiàng)(如:造口護(hù)理、造口并發(fā)癥預(yù)防、日常生活指導(dǎo)),將患者的詳細(xì)情況及時(shí)記錄于造口護(hù)理記錄單內(nèi)。介紹患者經(jīng)常參加造口聯(lián)誼會(huì),定期復(fù)查,電話回訪。本組患者術(shù)后3個(gè)月電話回訪未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 護(hù)理技巧

①盡量在晨起時(shí)更換造口袋，避免更換時(shí)尿液不斷流出影響造口袋的更換。

②造口底盤剪裁時(shí)根據(jù)造口形狀和大小，盡量比造口大1 ~2mm即可，底盤剪裁過(guò)大，尿液會(huì)直接接觸皮膚，長(zhǎng)期刺激會(huì)導(dǎo)致刺激性皮炎；底盤過(guò)小，造口與中心孔發(fā)生摩擦，使造口黏膜出血。

③造口距傷口<4cm時(shí)，傷口處使用透明貼后再黏貼造口袋，防止造口袋黏貼不妥，污染傷口(底盤不可貼于敷料上)。

④如造口周圍皮膚不平整時(shí),使用防漏膏填平皮膚,再黏貼造口袋。

⑤按壓造口底盤，并用手輕捂1 ~2分鐘可延長(zhǎng)使用時(shí)間。

⑥擴(kuò)張尿路造口的技巧：戴上干凈乳膠手套或指套，并涂抹石蠟油，將食指輕輕插人造口2 ~3cm，停留2~3分鐘，當(dāng)食指插人困難時(shí)不能強(qiáng)行插人，可從小拇指、無(wú)名指循序漸進(jìn)；有少量血跡是狹窄被打開的表現(xiàn)，不必緊張仍可繼續(xù)進(jìn)行。每周兩次，4月后每周一次。如發(fā)現(xiàn)造口狹窄引起排尿困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院檢查處理。

⑦避免提舉重物，防止并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后仍需要注意保持運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)時(shí)請(qǐng)用造口腰帶及專用腹帶約束以增加腹部支撐力；清洗造口周圍皮膚時(shí)勿用消毒液，禁止使用酒精、碘酒等消毒用品。用溫水即可；注意保護(hù)造口黏膜，勿碰撞；穿著寬松舒適的衣服，腰帶勿壓迫造口，必要時(shí)可穿背帶褲。

3 結(jié)果

尿路造口由于改變了排尿的正常出口,且不能隨意控制,對(duì)患者的生理、心理造成很大影響。我們把Roy的適應(yīng)模式和Orem的自理學(xué)說(shuō)理論應(yīng)用于造口者的護(hù)理實(shí)踐，以心理護(hù)理為重點(diǎn)通過(guò)各種方式幫助造口者適應(yīng)疾病本身和造口帶來(lái)的變化,指導(dǎo)患者逐漸實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理,增加他們社會(huì)復(fù)歸的信心,同時(shí)護(hù)士和家屬、患者的共同干預(yù)造口護(hù)理，提供造口護(hù)理技巧有效地減輕了患者的心理壓力,提高了患者自我護(hù)理的能力,從而促進(jìn)其心理康復(fù),心理康復(fù)可以加快其生理康復(fù),更有利于其社會(huì)生活的康復(fù),提高了造口者生理和社會(huì)兩方面的生存質(zhì)量。

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