概述：回腸造口手術(shù)是外科手術(shù)將大腸全部或大部分切除，將回腸末端縫合于腹部的一個(gè)開(kāi)口上，用于排泄糞便的開(kāi)口。回腸造口的原因很多，最常見(jiàn)的是家族性腺瘤樣息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、廣泛粘連的腸梗阻、各種原因的腸壞死等�？梢允菚簳r(shí)性袢式回腸造口，也可能是因結(jié)腸、直腸切除而需行永久性單腔回腸造口。手術(shù)初期回腸造口的排泄物通常較稀，后期排泄物變稠或糊狀。我國(guó)許多醫(yī)院因造口師較缺乏，臨床醫(yī)生對(duì)造口術(shù)前定位不夠重視；患者術(shù)后造口護(hù)理知識(shí)掌握不全；回腸造口排泄量多、含有大量的消化液，對(duì)皮膚的刺激性較強(qiáng)，所以護(hù)理難度較大，并發(fā)癥的發(fā)生率很高，總發(fā)生率達(dá)到40%以上。

目的：現(xiàn)將我科收治過(guò)回腸造口患者的護(hù)理進(jìn)行回顧總結(jié)，探討回腸造口最佳的護(hù)理方法，以提高回腸造口患者護(hù)理水平和造口人士的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】回腸造口；圍手術(shù)期；護(hù)理；

1 資料與方法

我科自2008年5月~2012年6月，共行回腸造口術(shù)36例，其中，家族性結(jié)腸息肉病14例，腸梗阻導(dǎo)致的腸壞死8例，回盲部腫瘤6例，克羅恩病3例，腸套疊3例，其他疾病2例。男性20例，女性16例。年齡4~76歲，臨時(shí)性腸造口19例，永久性腸造口17例。記錄在院情況，并出院后隨訪3個(gè)月，14例患者自手術(shù)后到出院3個(gè)月發(fā)生1~3種并發(fā)癥：6例造口皮膚黏膜分離，2例腸造口壞死，1例造口出血，6例糞水性皮炎。造口并發(fā)癥及造口周?chē)l(fā)癥發(fā)生率為38.9%，略低于文獻(xiàn)記錄�，F(xiàn)將回腸造口護(hù)理情況綜述如下：

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：造口術(shù)前患者的心理問(wèn)題主要來(lái)源于對(duì)疾病的恐懼及預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)。術(shù)前由造口治療師、責(zé)任護(hù)士向患者講解手術(shù)的必要性、可行性和安全性，是病人能接受手術(shù)，接受造口。也可由造口訪問(wèn)者即已經(jīng)接受過(guò)腸造口手術(shù)，且生活態(tài)度積極的造口患者，去看望即將接受造口手術(shù)的患者，進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，向患者講述如何克服造口康復(fù)過(guò)程中的困難，重新投入到生活和工作的經(jīng)歷，讓患者親身感受到造口人士同樣可以重返社會(huì)健康的生活和工作，解除患者的顧慮，增強(qiáng)手術(shù)治療的信心。這種現(xiàn)身說(shuō)法比任何一位醫(yī)護(hù)人員、患者家屬的安慰、勸說(shuō)更有說(shuō)服力。所以我們?cè)谌粘９ぷ髦幸朴诎l(fā)現(xiàn)、鼓勵(lì)這樣的造口人士做造口訪問(wèn)者，幫助我們，更是幫助患者戰(zhàn)勝術(shù)前的焦慮與恐懼，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2腸道準(zhǔn)備：擇期手術(shù)患者清潔腸道是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。清楚腸道內(nèi)的糞便，使腸腔內(nèi)空虛，最大限度的降低腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量和毒性，減少手術(shù)感染的機(jī)會(huì)。患者入院后即開(kāi)始流質(zhì)飲食，術(shù)前1天口服腸道不易吸收的抗生素，如：慶大霉素注射液、甲硝唑片等，以抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前1天16時(shí)口服我院自制的“洗腸散”3包，稀釋于3000ml 的水中，30~40分鐘內(nèi)口服完畢，這種方法經(jīng)濟(jì)、方便、效果好。根據(jù)排便情況，手術(shù)前晚及手術(shù)清晨進(jìn)行清洗灌腸。灌腸時(shí)最好選用比較柔軟的一次性橡膠導(dǎo)尿管，插管動(dòng)作宜輕柔，以免損傷腸黏膜或腫瘤，造成出血。手術(shù)當(dāng)天清晨留置胃管。

2.1.3 術(shù)前造口定位：選擇錯(cuò)誤的造口位置，不利于患者術(shù)后的護(hù)理，并且會(huì)帶來(lái)一些列相關(guān)的造口并發(fā)癥，如：糞水性皮炎、造口回縮等。為了避免這種錯(cuò)誤，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的造口定位，因回腸造口排泄物含有大量的消化酶，刺激性強(qiáng)，且排泄物較稀、不成型，一旦造口袋滲漏,極易造成造口周?chē)つw炎癥。一例患者造口位置距傷口2cm,距肚臍3cm,造口袋不易粘貼,極易發(fā)生滲漏,嚴(yán)重影響到患者的生活。出院后因無(wú)法自護(hù),且并發(fā)造口周?chē)S水性皮炎而多次就診于造口門(mén)診。在8常工作中,我們要與科主任、主管醫(yī)生多溝通、多聯(lián)系,不怕麻煩,不憑經(jīng)驗(yàn),通過(guò)我們耐心細(xì)致的工作、科學(xué)準(zhǔn)確的造口定位,方便患者術(shù)后護(hù)理�；啬c造口,不管是平診還是急診手術(shù),盡可能讓主管醫(yī)生、造口治療師積極主動(dòng)參與造口術(shù)前定位，以提高造口人士生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥,使他們更好的回歸社會(huì)。造口定位一般由手術(shù)者造口治療師、患者、家屬在術(shù)前患者活動(dòng)的情況下予以確定,標(biāo)準(zhǔn)造口位置應(yīng)為:(1)造口應(yīng)使患者能看清楚和便于自我護(hù)理;(2)造口周?chē)鷳?yīng)有5 ~ 6cm的平坦皮膚;(3)最好位于腹直肌內(nèi),4。最好避開(kāi)手術(shù)切口、髖骨、恥骨聯(lián)合、腹股溝、肚臍腰、肋緣的下緣。并用記號(hào)筆畫(huà)圈標(biāo)記。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征變化。重點(diǎn)觀察造口腸粘膜色澤大小直徑、有無(wú)排氣排便。正常造口粘膜顏色紅潤(rùn),富有光澤,如口腔粘膜。如造口部位粘膜顏色呈紫色灰色或黑色,則說(shuō)明腸管血液供應(yīng)有障礙,應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生溝通。

2.2.2造口護(hù)理：每3~5 天更換造口袋一次,并向患者講解操作步驟及注意事項(xiàng)。在住院期間逐步教會(huì)患者或家屬更換造口袋的方法及注意事項(xiàng),至少在護(hù)士指導(dǎo)下更換一次造口袋。

用物:造口袋皮膚保護(hù)膜、防漏膏清水、小毛巾、剪刀、造口測(cè)量尺柔軟的衛(wèi)生紙、垃圾袋。

換袋時(shí)間選擇：清晨空脧或餐后2小時(shí)。

操作方法：自上而下輕輕揭去造口袋→溫水清洗并擦干造口周?chē)つw,盡量不使用肥皂等皮膚清洗劑→觀察造口及其周?chē)つw情況:腸粘膜的顏色是否正常,周?chē)つw有無(wú)糞水性皮炎造口皮膚黏膜分離、底盤(pán)過(guò)敏等情況,并給予對(duì)癥處理-→造口測(cè)量尺測(cè)量造口大小→修剪造口袋底盤(pán)，使底盤(pán)裁剪直徑比造口直徑大1~2mm-→用手指磨平邊緣毛刺-→使用皮膚保護(hù)膜(在造口周?chē)?遍，前2遍待干，第3遍無(wú)需等待皮膚保護(hù)膜千燥即可黏貼造口袋)- +使用防漏膏-→自下而上粘貼造口袋-→按壓5~10分鐘。

注意事項(xiàng)：貼造口袋之前務(wù)必保持造口周?chē)つw清潔干燥,如回腸造口為攀式造口,可將造口袋底盤(pán)背面保護(hù)紙剪成三瓣，輕輕復(fù)位,待造口袋調(diào)整至合適位置,用棉簽擦去底盤(pán)下滲液，再逐--撕去保護(hù)紙。如排泄物過(guò)多影響造口周?chē)那鍧嵑驮炜诖酿べN,可以使用棉球暫時(shí)堵塞,貼袋后取出即可。一旦發(fā)現(xiàn)造口及造口周?chē)l(fā)癥要及時(shí)處理,并縮短換袋間隔時(shí)間�；啬c造口患者皮膚保護(hù)膜、防漏膏是必備的輔助用品,造口護(hù)膚粉備用。皮膚保護(hù)膜防漏膏使用量適宜即可，不可過(guò)多。造口袋內(nèi)內(nèi)容物滿(mǎn)1/2 ~1/3,及時(shí)傾倒。

2.2.3 造口相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理

(1)糞水性皮炎: 最為常見(jiàn)。由堿性腸液或糞便刺激所致。輕者皮膚紅腫，重者糜爛潰瘍�？稍谫N造口袋之前涂抹造口護(hù)膚粉待粉劑被吸收后,或用棉簽輕輕擦去浮粉,再將皮膚保護(hù)膜涂抹3遍，一方面可保護(hù)皮膚,另一方面可增加造口袋的粘性,在未完全干燥時(shí),粘貼造口袋。為預(yù)防造口周?chē)つw浸漬,可常規(guī)于每次換造口袋時(shí)圍繞造口環(huán)形涂防漏膏。每3~5天更換造口袋-一次，或有滲漏及時(shí)更換。

(2)造口皮膚粘膜分離：是造口術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常發(fā)生于術(shù)后-周內(nèi)。分離部分較淺的,用生理鹽水棉球清洗分離處傷口→擦干→撒上水膠體粉或水膠體糊劑(以吸收滲液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng))→涂防漏膏→貼造口袋。分離部分較深的,2%絡(luò)合碘消毒創(chuàng)面周?chē)つw,0.9%鹽水充分清先分離腔隙，去除創(chuàng)面?zhèn)麣埓娴膲乃澜M織及分泌物,用無(wú)菌紗布條蘸千創(chuàng)面。敷料選擇:內(nèi)層敷料:藻酸鹽敷料填充腔隙內(nèi)部,腔隙最外部分填充3層凡士林敷料(2mm左右) ,填充敷料內(nèi)部松軟,表面平實(shí),擦干周?chē)つw,使用護(hù)膚膜，外用防漏膏，使用一件式造口袋。如果發(fā)生造口袋底盤(pán)滲漏立即換藥,或視創(chuàng)面滲出情況2~4天換藥一次。直至傷口愈合。

(3)造口回縮：造口回縮后易造成排泄物滯積于造口凹陷處,易發(fā)生糞水性皮炎。使用帶凸面底盤(pán)造口袋及腰帶。出院后避免體重增加過(guò)快,造成相對(duì)性造口回縮。

(4)造口狹窄: 對(duì)于造口壞死及造口皮膚黏膜分離的患者,為預(yù)防造口周?chē)：蹟伩s引起造口狹窄,術(shù)后1周開(kāi)始擴(kuò)造瘺口,1次/d,5 ~ 10min/次。具體方法為:小指戴指套后,涂潤(rùn)滑油(石蠟油、食用油均可)擴(kuò)造瘺口,注意動(dòng)作輕柔,先在瘺口人口處擴(kuò)3~5分鐘，沿著腸管走向慢慢深人到造口內(nèi)2 ~ 3cm,從小指第-指關(guān)節(jié)開(kāi)始,待一小指進(jìn)出自如后,慢慢增加擴(kuò)肛手指的直徑,小指的第二指關(guān)節(jié).第三指關(guān)節(jié),無(wú)名指第二指關(guān)節(jié),第三指關(guān)節(jié)，直至食指或中指。持續(xù)半年時(shí)間。

(5)脫水、水電解質(zhì)平衡紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良:回腸造口功能良好時(shí)，每天排出量為700ml ,有較多的水分及鹽丟失。告知患者在水分?jǐn)z人不足、高溫、排汗增加情況下,脫水的風(fēng)險(xiǎn)大大增加,脫水的癥狀包括:疲乏頭暈眼花惡心嘔吐,口干少尿。每天至少飲水2000ml,維持每天有1000ml左右的尿量。排汗增多時(shí)每天飲水3000~4000ml,并適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì),如橙汁鹽水。膽鹽一般在回腸末端吸收。膽鹽吸收不良可導(dǎo)致腹瀉、脂肪瀉及脂溶性維生素鈣、鎂的吸收障礙。鼓勵(lì)患者少食多餐,進(jìn)清淡易消化飲食,適當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素、鈣、鎂。

3 健康教育

3.3.1 患者家屬的健康教育：家庭支持是社會(huì)支持中最基本的形式。鼓勵(lì)患者家屬不嫌棄患者,不怕麻煩,在病人面前保持良好的情緒,以積極、樂(lè)觀健康的態(tài)度感染患者，使患者以良好的心態(tài)接受造口。

3.3.2 鼓勵(lì)患者參與造口護(hù)理:掌握造口的護(hù)理方法是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。根據(jù)患者及家屬文化程度、接受能力,可利用造口護(hù)理手冊(cè)、光盤(pán)等資料,也可通過(guò)反復(fù)多次耐心地示范、講解讓患者掌握造口護(hù)理知識(shí)及技巧。首先讓患者看造口護(hù)理過(guò)程,告知患者造口猶如盛開(kāi)的紅玫瑰,造口手術(shù)只是排便途徑的改變,對(duì)身體并沒(méi)有太大的影響。待患者接受造口以后,讓患者摸一摸造口,感受-下造口的存在對(duì)身體的影響。逐步教會(huì)患者或家屬造口護(hù)理方法,并積極參與造口護(hù)理。

3.3.3 飲食指導(dǎo):告知患者術(shù)前可以吃的東西,造口術(shù)后同樣可以吃。但應(yīng)注意飲食衛(wèi)生,防止腹瀉發(fā)生;勿進(jìn)食生冷、辛辣及易引起腹脹的食物;盡量少食蒜蔥類(lèi)食物，以減少排泄物的異味。避免太稀或粗纖維太多的食物�；啬c造口的患者,富含纖維素的食物可能會(huì)引起便秘,因?yàn)椴幌睦w維素可能聚集成塊堵住造口出口,建議患者少量多餐,烹飪將粗纖維的食物切碎煮爛,并養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽、閉口咀嚼的習(xí)慣。飲食規(guī)律,避免暴飲暴食。

3.3.4 運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1~3月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及增加腹壓的動(dòng)作,如;劇烈咳嗽,提取重物等。參加工作后要注意勞逸結(jié)合,避免過(guò)度勞累。根據(jù)自身體力適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng)或完成--般家務(wù)�；颊咄獬龌顒�(dòng)或旅游時(shí),應(yīng)隨聲攜帶嬰兒濕巾、已裁剪好的造口袋等造口護(hù)理用品,以備應(yīng)急之需。

3.3.5 鼓勵(lì)患者參加造口聯(lián)誼會(huì)：造口聯(lián)誼會(huì)能將家庭的關(guān)愛(ài).朋友的關(guān)心和社交活動(dòng)、醫(yī)護(hù)人員提供的服務(wù)聯(lián)系在一起,是造口患者心理康復(fù)的最佳途徑。科室建立造口人士登記表,患者在出院前進(jìn)行詳細(xì)登記，包括患者的姓名、年齡診斷、造口時(shí)間、名稱(chēng)、家庭住址、聯(lián)系方式。告知患者每季度召開(kāi)“陽(yáng)光之家”造口聯(lián)誼會(huì)，屆時(shí)將通知造口人士,鼓勵(lì)患者按時(shí)參加。造口聯(lián)誼會(huì)是為造口人士提供一個(gè)交流經(jīng)驗(yàn),獲取造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)的平臺(tái),同時(shí)通過(guò)造口聯(lián)誼會(huì),鼓勵(lì)那些恢復(fù)好、心理健康的造口人士做造口訪問(wèn)者，幫助即將行造口手術(shù)的患者渡過(guò)難關(guān)。

4. 結(jié)論

回腸造口患者通過(guò)術(shù)前心理干碩、有效的腸道準(zhǔn)備、造口定位,及術(shù)后耐心細(xì)致護(hù)理，出院后的跟蹤隨訪,可大大降低回腸造口并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量，使造口人士更好的回歸社會(huì)。

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