膀胱全切回腸膀胱術(shù)是浸潤性膀胱腫瘤首選治療方法，涉及泌尿和消化二個系統(tǒng)，是一種較為理想的尿流改道術(shù)式，但此手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，不及時觀察治療及護(hù)理將會影響手術(shù)效果。術(shù)后腸瘺為其較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛,腹部切口有黃色分泌物滲出或恥骨后引流管有糞性分泌物,伴有發(fā)熱,嚴(yán)重者可致切口感染。一旦出現(xiàn)應(yīng)及早腹腔穿刺沖洗或敞開切口引流,必要時行回腸造口術(shù)。而回腸造口由于排出物較稀且量多,富含消化酶本身對皮膚腐蝕性強(qiáng),加之因造口位置欠佳,造口回縮皮膚不平、造口護(hù)理技術(shù)不當(dāng)?shù)仍蚨辜S水k長時間接觸造口周圍皮膚,引起造口周圍炎導(dǎo)致傷口感染進(jìn)一步加重。

【關(guān)鍵詞】泌尿；回腸；雙造口；傷口感染；

我院收治的1例患者因行膀胱全切、回腸膀胱術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生吻合口瘺,導(dǎo)致傷口感染,再次行回腸造瘺術(shù)。因患者年齡大,雙目失明,同時合并有塵肺,病情嚴(yán)重且復(fù)雜，我們進(jìn)行了切口及瘺口的護(hù)理,經(jīng)過近40天,切口愈合,造口恢復(fù)良好�，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，74歲，以尿頻、尿急3年,肉眼血尿8月之主訴人院，入院后積極完善各項檢查,于2008年11月27日行膀胱全切回腸膀胱術(shù)。術(shù)后第二天出現(xiàn)上腹部脹痛,呈陣發(fā)性絞痛，引流管引流黃綠色液體，伴糞臭味，考慮術(shù)后腸瘺，遂于2008年12月2日在全麻下行回腸造瘺術(shù)。術(shù)后腹部切口有灰紅色混濁液滲出，量較多伴臭味，切口中下段裂開。傷口分泌物培養(yǎng)為奇異變形桿菌。我們對患者的傷口進(jìn)行評估,開始采用濕性愈合理念進(jìn)行針對性切口護(hù)理2009年1月19日完全愈合。隨訪2年,患者的回腸造口還納后未發(fā)生局部感染、切口疝等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 切口護(hù)理

切口評估：腹壁中上部可見6cmx4cmx2cm切口，創(chuàng)面有大量膿性滲出液，每天需更換敷料2~3次。造口緊鄰切口邊緣，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為奇異變形桿菌，影響患者切口愈合的因素：高齡連續(xù)創(chuàng)傷(1周內(nèi)接受2次手術(shù))；低蛋白血癥(總蛋白50g/L、白蛋白30g/L) ，水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)不良；腹壁切口張力大；切口感染。

切口護(hù)理措施：炎癥期切口滲出量多時，以充分引流為主。將切口內(nèi)的壞死組織、膿液及異物清除。清創(chuàng)后依次用過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗0.1%乳酸依沙吖啶濕敷料引流，裸露腸管壁用凡士林油紗及無菌棉墊覆蓋，根據(jù)滲出量確定換藥次數(shù),該患者起初每日換藥1~2次，后期切口滲出液逐漸減少，給予用藻酸鹽填充條填塞,涂抹潰瘍糊,水膠體敷料覆蓋,可提供相對密閉的濕性低氧環(huán)境,在濕性環(huán)境下，裸露腸管壁上長出了細(xì)小的鮮紅肉芽組織，引導(dǎo)腹壁上皮從切口四周管壁爬行，封閉了腹腔,37天后切口愈合。在愈合后的切口上,貼.上張力、透氣比較好的透明貼膜定,保護(hù)再生上皮。應(yīng)用多頭腹帶, 中間留出造口底盤的位置，持續(xù)使用預(yù)防切口疝和造口旁疝的發(fā)生。囑患者保持大便通暢，及時治療和預(yù)防咳嗽、劇烈運動等腹內(nèi)壓增高的因素。

2.2 造瘺口觀察

護(hù)士應(yīng)每班床邊交接,傾聽患者主訴，了解患者,觀察病情動態(tài)、腹部體征、腹脹情況。術(shù)后每1~2小時觀察患者瘺口腸粘膜的血運情況,查看瘺口有無回縮狹窄、出血、壞死及旁疝形成等,并觀察造口袋內(nèi)液體的顏色性質(zhì)和量,術(shù)后24~72小時內(nèi)由瘺口流出淡黃色液體且排出稀便,說明腸蠕動良好。正常粘膜色澤紅潤,若外置口腸粘膜出現(xiàn)顏色蒼白或發(fā)紫、水腫、出血、充血等,應(yīng)及時處理。

2.3造口周圍皮膚護(hù)理

造口使用底盤柔軟的一件式造口袋最后黏貼造口袋。然后按瘺口大小，將底盤裁剪出合適孔徑,注意孔徑不宜過大,以防腸液或尿液外漏刺激周圍皮膚,由于回腸造瘺口滲液較多,為保護(hù)周圍皮膚，邊緣大于1~2mm。最后除去底板外的粘紙貼于瘺口位置，輕壓膠片環(huán)及其周圍，使其緊貼皮膚，用夾子封閉造口袋尾端。該患者術(shù)后瘺口周圍出現(xiàn)皮膚破潰有刺痛感。用皮膚粘膜消毒劑清潔瘺口周圍皮膚,將護(hù)膚粉噴灑于創(chuàng)面上,涂抹一層皮膚保護(hù)膜,然后裁剪適宜的水膠體敷料妥貼于創(chuàng)面上,再用防漏膏填充在敷料與瘺口間縫隙處。每天換藥一次并評估創(chuàng)面情況，4天后患者創(chuàng)面愈合，無疼痛、瘙癢等不適。

2.4飲食護(hù)理

患者術(shù)后出現(xiàn)低鈉、低鉀、低蛋白血癥，給予靜脈高營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合支持，待腸功能恢復(fù)后，給予流質(zhì)飲食,輔以安素等腸內(nèi)營養(yǎng)劑，鼓勵患者進(jìn)高蛋白、高維生素飲食，以糾正負(fù)氮平衡，注意觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉的發(fā)生。并根據(jù)血生化結(jié)果適當(dāng)補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白或血漿,保證營養(yǎng)供給。

2.5心理支持

對此雙造口且切口裂開的患者及家屬心理支持很重要�；颊咭蚰挲g大、病情重、病程長、自主活動受限,加之雙目失明，且臨時性排便改道及永久性尿路改道，改變正常的排便排尿方式，對患者身心影響較大，很容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。對此，我們及時給予了積極的心理疏導(dǎo)，對患者及家屬的疑問耐心細(xì)致地解答，以消除患者顧慮,使其順利完成治療。

3. 小結(jié)

尿路、回腸雙造口患者臨床上少見，加之切口裂開難以愈合，這對我們的護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn),護(hù)理難度較大。在此過程中，我們運用了濕性理論換藥，促進(jìn)腹壁上皮細(xì)胞的生成，有利于肉芽組織的生長，有利于切口的愈合，同時尿路、回腸造口也得到了很滿意的護(hù)理效果。

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