混合型便秘是指慢傳輸型便秘( Slow transitcostpation STC )合并出口梗阻型便秘，而STC是以結(jié)腸動(dòng)力減弱為特征的腸道功能障礙性疾病。該病癥狀頑固，治療棘手，是臨床上治療難題。部分患者需要手術(shù)治療，目前據(jù)報(bào)道的手術(shù)方式較多，有結(jié)腸全切、次全切、結(jié)腸節(jié)段性切除和最近報(bào)道的結(jié)腸曠置術(shù),對(duì)尤其是伴有出口梗阻者，各家報(bào)道不一，總的有效率在50~ 70%。我院從2000年至2005年對(duì)14例混合型便秘患者行盲腸右下腹壁造口術(shù),術(shù)后全部患者便秘癥狀改善，提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下:

1. 臨床資料

1.1 一般資料

本組共收集14例病人，男性8例，女性6例，年齡均超過65歲，最大75歲，病程2~30年。納人條件: (1)癥狀：頑固性重度排便障礙持續(xù)2年以上，無便意或便意差,并有繼發(fā)的各系統(tǒng)并發(fā)癥。如消化系系列癥狀;神經(jīng)精神系列癥狀。(2)經(jīng)長期的(至少半年以上)并且正規(guī)系統(tǒng)的中醫(yī)、西醫(yī)、理療等方法治療無效者。(3)均排除結(jié)腸器質(zhì)性疾病。( 4 )放射學(xué)檢查結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)顯示結(jié)腸傳輸試驗(yàn)顯示結(jié)腸傳輸障礙。術(shù)前對(duì)患者的精神狀況進(jìn)行評(píng)估，采用HMAD劑SAS、SDS測評(píng)量表進(jìn)行測評(píng)，2例合并有焦慮、抑郁等情感障礙。行排糞造影及盆底肌電圖測定全部合并出口梗阻，9例直腸粘膜內(nèi)脫垂(IRP), 3例為盆底痙攣綜合癥(SPFS), 2例為直腸前突伴直腸粘膜內(nèi)脫垂。行電子腸鏡檢查均為結(jié)腸黑病變。輕度1例，中度4例，重度9例。

1.2治療方法

術(shù)前早期充分腸道準(zhǔn)備，因?yàn)榕疟阏系K,故較普通腸道疾病提前進(jìn)行,一般提前3天,用刺激性瀉劑逐漸加量,術(shù)前-天用甘露醇口服,若效果不佳,在加服-次甘露醇和灌腸，達(dá)到腸道清潔目的。

手術(shù)方法：進(jìn)腹后游離盲腸及升結(jié)腸至中段,并橫斷升結(jié)腸,遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉,將闌尾切除，盲腸近端行右下腹壁造口，一次成形,術(shù)后立即開放。

術(shù)后處理: (1)常規(guī)行輸液抗感染,營養(yǎng)支持。( 2 )造口護(hù)理,早期用粘貼式人工肛門袋(康樂保- -件式產(chǎn)品)。對(duì)有側(cè)漏者立即行清洗更換，防止皮膚損傷。(3)心里治療,患者術(shù)前雖對(duì)造口已經(jīng)接受，但對(duì)造口帶來的不便并不能感受，術(shù)后可能~ -時(shí)難以接受,圍手術(shù)期要不斷進(jìn)行心里治療,教會(huì)對(duì)造口的自行護(hù)理,增強(qiáng)生活信心。

2. 結(jié)果

14例患者隨訪3月-4年,癥狀消失,造口通暢，10例造口排便有次數(shù)，較成形，每日3-6次，3例為成形便和稀便。1例有水樣便,經(jīng)使用易蒙停后有好轉(zhuǎn)。均停止使用瀉劑。正常進(jìn)食。

并發(fā)癥: 2例因術(shù)后自行使用一次行更換造口袋而至造口周圍皮膚糜爛，用液體創(chuàng)可貼2周后治愈。1例發(fā)生造口出血，行結(jié)扎止血后緩解。

3. 討論

3.1混合型便秘在外科學(xué)上是指慢傳輸型便秘(STC)合并出口梗阻型便秘，慢傳輸是指由于結(jié)腸傳輸功能障礙導(dǎo)致便秘,有的學(xué)者稱之為結(jié)腸癱瘓癥,表現(xiàn)為每周排便少于2次,本組最短5天，最長16天，平時(shí)無便意感，肛門墜脹,排便困難,伴有不同程度的腹脹、腹痛,經(jīng)口服瀉劑無效和行灌腸治療后均不能解便。治療方法多,首先是保守治療,包括多飲水，高纖維素飲食,養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。服用瀉劑治療及結(jié)腸動(dòng)力藥,故全部患者均有長期服用瀉劑史,包括刺激性瀉劑如蓖麻油、蒽醌類瀉劑和多酚化合物。最終導(dǎo)致結(jié)腸黑病變而完全失去動(dòng)力，需手術(shù)治療。

3.2目前手術(shù)治療的手術(shù)方式報(bào)道較多，包括：結(jié)腸全切除、次全切除術(shù)、全結(jié)腸、直腸切除盲腸造口，選擇性節(jié)段性結(jié)腸曠置術(shù)及結(jié)腸曠置回腸直腸吻合術(shù)等。并出口梗阻者可-并行手術(shù)處理，包括粘膜柱狀縫合、PPH、及切斷恥骨直腸肌等。遠(yuǎn)期效果約70%，對(duì)合并出口梗阻者約50%。較低的療效使得患者術(shù)前對(duì)術(shù)式選擇是主要顧慮,還有一些未知因素劑術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均對(duì)手術(shù)治療STC帶來困惑。使得較多患者愿意選擇療效較為確切的手術(shù)方式。

3.3盲腸造口術(shù)是將結(jié)腸遠(yuǎn)端曠置，保留回盲瓣，并留有約10cm盲腸及升結(jié)腸，首先是手術(shù)創(chuàng)傷小，無需切除結(jié)腸，對(duì)出口梗阻疾病無需處理，手術(shù)時(shí)間縮短,風(fēng)險(xiǎn)大大降低,術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少,對(duì)高齡患者或有心肺原發(fā)疾病患者更據(jù)優(yōu)勢,本組7例均為高齡患者，全部合并有內(nèi)科疾病，合并高血壓、冠心病者6例,糖尿病者4例，慢性支氣管炎5例,腦梗塞3例。故對(duì)于高齡STC患者。其次,該術(shù)式保留了回盲瓣, 同時(shí)留有約10cm盲腸, 一定程度上可控制小腸內(nèi)容物進(jìn)入盲腸，保留盲腸對(duì)類便中的水分有一定的吸收作用，當(dāng)然作用可能比較微小，但對(duì)術(shù)后大便的控制和管理優(yōu)于回腸造口，本組隨訪多數(shù)患者有較為成形的大便排出,同時(shí)避免了出口梗阻因素給患者帶來的排便困難而提高了手術(shù)療效。第三，療效確切,本組患者術(shù)后癥狀全部緩解，癥狀消失，造口通暢,多數(shù)排便成形，對(duì)合并有內(nèi)科疾病的STC患者，尤其是對(duì)手術(shù)療效期望值較高,而又其它手術(shù)后的效果有很大的顧慮者,術(shù)前將造口可能帶來的并發(fā)癥和生活上的不便給患者交代清楚，接受造口者是一種更具有優(yōu)勢的手術(shù)治療方式。

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